Böbrek Travmalarında Hasar Kontrolü: Cerrah Daha Muhafazakar, Böbrek İçin Daha İyi
Feb 28, 2022
Soyut
Penetran travması olan hastalarda ürolojik travma sıklıkla bildirilmektedir. Şu anda bilgisayarlı tomografi ve anjiyografi/embolizasyon yoluyla vasküler yaklaşım standart yaklaşımlardır.böbrek travma. Ancak, yönetiminböbrekhemodinamik instabilitesi olan ve acil laparotomi kriterleri olan bir hastada üriner sistem travması olup olmadığı tartışma konusudur. Bu makale, Cali'deki Travma ve Acil Cerrahi Grubu'nun (CTE) penetran cerrahi müdahale yönetimi için fikir birliğini sunmaktadır.böbrekve hasar kontrol cerrahisi yoluyla idrar yolu travması. Genişliyor veya aktif olarak kanaması gibi intracerrahi perirenal hematom özellikleri, sonraki radyolojik çalışmalarla konservatif bir yaklaşımın mümkün olup olmadığına karar vermek için referans olabilir. Bununla birlikte, şiddetli kanıt varsaböbrektravma, cerrahi keşif zorunludur ve nefrektomi gerektirme olasılığı yüksektir. Üriner sistem hasar kontrolü konservatif olmalı ve ertelenmelidir, çünkü bu tip travma akut travma yönetiminde bir risk oluşturmaz.
Anahtar Kelimeler:Böbrek travması, idrar yolu travması, hasar kontrol cerrahisi, hematüri, mesane, böbrek, nefrektomi
CISTANCH BÖBREK/BÖBREK YETMEZLİĞİNİ İYİLEŞTİRECEK
Özgeçmiş
El travmasıböbrekurinarias aracılığıyla ürinarias se sunuma con relativa frecuencia en pacientes con travma penetrante. Görüntülerin değerlendirilmesi ve değerlendirilmesi için gerçek olmayan gerçekler. Günah ambargosu, el manejo de un paciente hemodinámicamente inestable con criterios de laparotomia de acilencia, con hallazgos de travmaböbreko de urinarias es aún tema de tartışma. Travma ve Acil Durumlar (CTE) de Travma ve Acil Durumlar (CTE) de Travma Penetrante için El siguente artikülo sunumuböbrekİdrar yolları aracılığıyla ve ortalama kontrol için. Las caracteristicas, hematom perirenal masalları, ortak göstergelerin genişletilmesi ve genişletilmesi, son puntos de referencia para decidir, bir konservatuar, por estudios imagenológicos posteriores. En cambio, si var la sospecha de un travmaböbrekSevero, se debe realizar exploración quirúrgica con alta olasılığa bağlı olmayan nefrctomía. Ürinerler aracılığıyla kontrol de las de s debe ser konservatuar ve diferido, la lesión de estos órganos hiçbir temsili hiçbir temsili un riesgo en el manejo agudo del travma.
giriiş
Ürolojik travmanın prevalansı düşüktür ve en sık yaralanan organböbrek1. Vakaların yüzde 80'inde,böbrek yaralanmalarıkünt travma nedeniyledir. tanı ve tedavisinde büyük değişikliklerböbrektanısal görüntüleme ve ameliyatsız tedavideki ilerlemeler nedeniyle travmalar yapılmıştır 2 . Şu anda, endovasküler teknikler ve anjiyoembolizasyon künt tedavide köşe taşları olarak kabul edilmektedir.böbrektravma yönetimi ve total nefrektomi gibi daha invaziv tekniklerin kullanımını azaltmıştır.böbrektravma ve hemodinamik instabilite, önceden radyolojik değerlendirmeye izin vermeden acil cerrahi eksplorasyon gerektirir. Öte yandan üreterler, mesane ve diğer ürolojik organlar daha az sıklıkla yaralanır4 ve hemodinamik instabilite geliştirme riski düşüktür 1,2,5,6. Bu makale, Kolombiya, Cali'deki Travma ve Acil Cerrahi Grubu'ndan (CTE) ağır yaralı hastanın travma kritik bakım yönetiminde son 30 yılda kazanılan deneyimi sentezleyen bir fikir birliğidir. Bu fikir birliği Üniversite Hastanesi Fundación Valle del Lili, Üniversite Hastanesi del Valle "Evaristo Garcia", Universidad del Valle ve Universidad Icesi, Asociacion Colombiana de Cirugia, Pan-Amerikan Travma Derneği uzmanları tarafından ve işbirliği ile oluşturulmuştur. Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa'nın ulusal ve uluslararası uzmanları. Bu makale, hemodinamik instabilitesi olan ve Hasar Kontrol Cerrahisi uygulanan hastalarda ürolojik travma tedavisi için bir karar verme algoritmasını tanımlamayı amaçlamaktadır.
epidemiyoloji
Karın künt travması olan hastaların yüzde 8-10'inde ve penetran travma hastalarının yaklaşık yüzde 6'sında genitoüriner sistem yaralanmaları tespit edilebilir 6,7. En sık yaralanan organ,böbrekürolojik travmalı hastaların yüzde 65'inde bulunur 3 .böbrektravma, acil servise yapılan tüm başvuruların yüzde 1-5'ini oluşturur [2, 8]. Bu tip travma sıklıkla başka organlardaki lezyonlarla ilişkilidir, özellikle karın travmasında karaciğer (yüzde 37) ve dalağın (yüzde 29) en sık yaralanan organlar olduğu 8-10. Her ne kadar vakaların çoğuböbrektravmalar künt travmalardır, kentsel şiddet penetrasyon insidansını artırmıştır.böbrektravma 11. Bu, Mingoli ve arkadaşları tarafından yürütülen ve 13.824'ü tanımlayan bir çalışmada gösterilmiştir.böbrektravma hastalarının 10.826'sı (yüzde 78.3) penetran travma ve 2.998'i (yüzde 21,7) künt travma hastasıydı. Yüzde seksen biri yüksek dereceliböbrektravma ve yüzde 18,5'i düşük dereceli travma geçirdi. Yüzde seksen ikisine cerrahi olmayan tedavi uygulandı ve yüzde 17,3'ü ameliyat gerekti. Yüksek dereceli yaralanma ve penetran travması olan hastalarda cerrahi tedavi daha sıktı 12. Üreter yaralanmaları, idrar yolu yaralanmalarının yüzde 1 ila 5'ini oluşturur 9,13. En sık yaralanma mekanizması penetran travmadır ve en sık yaralanan anatomik kısım üreterin distal 1/3'üdür 6,14. Mesane travması, idrar yolu yaralanmalarının yaklaşık yüzde 12'sini oluşturur 9 . Mesane travması vakalarının yüzde 65 ila 86 kadarı künt mekanizmalıdır. Bu tip yaralanma, vakaların yüzde 60 ila 90'ında pelvik kırık ile ilişkilidir. Ancak pelvis kırığı ile başvuran hastalarda mesane yaralanması oranı düşüktür (yüzde 6-8 ) 7,15,16.
CISTANCH BÖBREK/BÖBREK FONKSİYONUNU İYİLEŞTİRECEK
İlk değerlendirme ve tanı
Başlangıç yönetimi, Gelişmiş Travma Yaşam Desteği (ATLS) kılavuzları 17,18'e göre hastanın hemodinamik stabilizasyonuna yönelik olmalıdır. İdrar yolu yaralanmasını düşündüren klinik belirtiler lomber hematom veya ekimoz, hematüri ve kaburga kırıklarıdır 1,5,15. e-FAST veya başka bir ultrason tekniğinin kullanımı düşük hassasiyete sahiptir, yani negatif bir sonuç tanıyı ekarte etmez 19-23. Hasta hemodinamik olarak stabil veya geçici olarak stabilize ise, idrar yolunun tam olarak görüntülenmesini amaçlayan arteriyel, venöz ve geç fazların elde edildiği çift kontrastlı Bilgisayarlı Tomografi (BT) yapılmalıdır 15,24,25, bu da evrelemeyi mümkün kılar. 15. Sürekli hemostatik resüsitasyon, invaziv hemodinamik izleme ve kalıcı hemodinamik instabilite durumunda, Aort Resüsitasyonuna Yönelik Endovasküler Balon Oklüzyonu (REBOA) yerleştirilmesini sağlamak için ortak femoral arter ve venöz erişim sağlanmalıdır. 25. Hastanın hemodinamik dengesizliği veya periton tahrişi belirtileri olan penetran bir yarası varsa, hasta hemen Ameliyathaneye (OR) nakledilmelidir.Böbrek,üreter ve mesane yaralanmaları ameliyat sırasında American Association for Surgery of Trauma (AAST) skoruna göre sınıflandırılmalıdır (Tablo 1, 2,3 ve 4). Dünya Acil Cerrahi Derneği, aşağıdakiler için bir sınıflandırma sistemi önermiştir:böbrekher ikisini de içeren travmaböbrekhastanın anatomik yaralanması ve hemodinamik durumu (Tablo 5) 15,26.
cerrahi yaklaşım
Keşif amaçlı laparotomi sırasında, travma cerrahı, devam eden tüm cerrahi kanama ve bağırsak kontaminasyonu kaynaklarını değerlendirmeli ve kontrol etmeye çalışmalıdır. Hasta, sürekli bir SBP ile (70 mm Hg, optimal hasar kontrolü resüsitasyonuna rağmen) hemodinamik instabilite ile kalırsa, bölge 1'de bir REBOA'nın yerleştirilmesi, hemostatik resüsitasyon için bir yardımcı olarak düşünülmelidir 27. Daha sonra, cerrah değerlendirmelidir. karın organlarının olası yaralanmaları Retroperitoneal hematom bulunursa, o zamanböbrekveya idrar yolu yaralanmasından şüphelenilmelidir. Kolombiya, Cali'den Travma ve Akut Bakım Cerrahisi Grubu (CTE), aşağıdaki yönetim yaklaşımını önermektedir:böbrekve idrar yolu yaralanması (Şekil 1):
Perirenal Hematom AAST Derece II (Şekil 2): Orta büyüklükte ve genişlemeyen bir hematom görülürse ve hasta hemodinamik olarak stabilse, tedavi konservatif olmalıdır. Tavsiyemiz ayrılmanızdırböbrekdokunulmamış ve keşfedilmemiş, diğer organlardaki hasar kontrolünün tamamlanması ve hastanın Yoğun Bakım Ünitesine (YBÜ) nakledilmesidir. Hasta hemodinamik olarak stabil hale geldiğinde, tüm vücut BT'sinin (WBCT) değerlendirilmesi önerilir.böbrek hasarı, kesin tedaviye karar vermek ve üroloji konsültasyonu ihtiyacını değerlendirmek için Peri-böbrekgenişlemeyen ve aktif kanaması olmayan büyük hematom AAST Derece II- III (Şekil 3): Büyük bir perirenal hematom bulunur ancak genişlemeyen ve aktif olmayan kanaması varsa perirenal tampon yapılır. önerilen.böbrekkeşiften her ne sebeple olursa olsun kaçınılmalıdır ve Gerota fasyasının açılması önerilmez. Unutmayın: "dokunduböbrek,kaldırıldıböbrek". Cerrah, karın bölgesini açık bırakarak ve negatif basınç sistemi uygulayarak hasar kontrol ameliyatını tamamlamalıdır. Sürekli hemostatik resüsitasyon ve hemen BT izlemelidir. Eğer BT herhangi bir kanıt gösteriyorsaböbrekarteriyel kanama, etkilenen dalın veya ana dalın seçici bir anjiyoembolizasyonuböbrekarter (son kaynak olarak) yapılmalıdır (Şekil 4). Yaralanma olduğuna dair herhangi bir kanıt varsaböbrekPelvis veya üreterler varsa, double J kateter yerleştirilip yerleştirilmeyeceğine karar vermek ve kesin tedaviyi planlamak için hasta acil üroloji konsültasyonu almalıdır. Aktif kanama olsun veya olmasın genişleyen masif peri-renal hematom AAST Derece IV-V (Şekil 5): AAST derece IV-V şüphesiböbrekpiyelokaliks sistemi tutulumu veya üriner ekstravazasyon ile yaralanmaböbrekcerrahi keşif zorunludur. adresine erişmeniz önerilir.böbreksol veya sağ koloparietal kaldırma gerçekleştirerek lateral bir insizyon yoluyla hilum. Gerota fasyası lateral kısmından açılır. İşlevselliği koruma olasılığı varsaböbrekparankim,
Cerrah, monofilament kullanarak ve lokal bir hemostatik (diğerlerinin yanı sıra oksitlenmiş rejenere selüloz, fibrin dolgu macunu) ekleyerek, etkilenen bölgenin lobektomisini veya bir madde sütür ile nefrorafi yapabilir. Sonraböbrekfossa paketlenmeli ve hasar kontrol ameliyatı tamamlanmalıdır. Negatif basınç sistemi ile karın açık bırakılmalı ve hasta yoğun bakım ünitesine transfer edilmelidir. 24-48 saat içinde, karın boşluğunu yeniden değerlendirmek ve ürolog ile kesin tedaviye karar vermek için hastaya yeniden müdahale edilmelidir. Renal parankim harabiyeti varsa,böbrekarter veya ven bozulması, piyelokaliks sisteminin yaralanması ve üriner ekstravazasyon ile kurtarmak mümkün değildir.böbrekve nefrektomi yapılmalıdır. buböbrekarter ve ven ipek 1.0 ile çift bağlanmalıdır, ancak mümkün değilse tüm damar paketi bağlanabilir. Daha sonra üreter mümkün olduğu kadar aşağıdan bağlanarak nefrektomi yapılır. Bir kez yapıldığında,böbrekfossa doldurulur ve hasarlı kontrol ameliyatı tamamlanır, karın negatif basınç sistemi ile açık bırakılır. Son olarak, hasta hemostatik resüsitasyonun tamamlanması için yoğun bakım ünitesine transfer edilir. 24-48 saat içinde karın boşluğunu yeniden değerlendirmek için tekrar müdahale edilir,böbrekfossa ve diğer yaralanmaların yönetimine devam etmek.
Üreterin hasar kontrolü:böbrek yaralanmalarısıklıkla üreter yaralanmaları ile ilişkilidir. Ancak akut tedavide üreter önemli bir kanama kaynağı değildir. Bu nedenle retroperiton dolgusu gibi önlemler genellikle yeterlidir. Hasar kontrol cerrahisi sırasında, değerli zaman harcayabileceğinden üreterin hematom içinde sistematik olarak aranması önerilmez. Ayrıca geniş ve uygun olmayan bir diseksiyon yapıldığında üreter duvarında devaskülarizasyon riski vardır. Ancak, hızlı bulunursa, mümkün olduğunca distalden ipek 2-0 ile bir ligatür yapılabilir. Negatif basınç sistemi ile karın açık bırakılmalı ve hasta fizyolojik resüsitasyon için yoğun bakım ünitesine transfer edilmelidir. Hasta hemodinamik olarak stabil olduğunda, hasarı değerlendirmek ve evrelemek için kontrastlı bir BT yapılmalıdır. Son olarak, double J kateter veya perkütan nefrostomi yerleştirilmesine karar vermek ve olası kesin tedaviyi belirlemek için üroloğa danışılmalıdır. • Mesanenin hasar kontrolü: Mesane yaralanması veya idrar ekstravazasyonu, tedavinin ilk 24 saatinde ölüm riskini artırmaz. Mümkünse, mesane, bölgenin doldurulması ve bir foley kateterin yerleştirilmesi ile birlikte devam eden bir sütür ve emilebilir 2-0 ile tek bir düzlemde sütüre edilmelidir. Ancak hemodinamik instabilitesi olan bir hastada mesane harabiyeti varsa diğer yaralanmalara öncelik verilmeli ve foley kateter yerleştirilerek pelvis doldurulmalıdır. Hasta hemostatik resüsitasyona devam etmek için yoğun bakım ünitesine transfer edilmeli ve ardından ürolog kesin tedaviye karar vermelidir. Renal ve üriner sistem travması olan tüm hastalarda üriner kateter bulunmalı ve ürolog tarafından neredeyse anında değerlendirme yapılmalıdır.
komplikasyonlar
sonraböbrektravma, komplikasyon oranı vakaların 3-33 yüzdesinde ortaya çıkabilir 28. En sık görülen erken komplikasyonlar kanama, peri nefritik apse, hipertansiyon ve ürinomadır 28. Geç komplikasyonlar arasında kanama, ürolitiazis, hidronefroz, kronik piyelonefrit, arteriyovenöz fistül veböbrek yetmezliği28. Starnes ve ark. tedavi türlerine göre 889 hastada komplikasyon sıklığını değerlendirdi. Yüzde 1,3 olduğunu buldularböbrek yetmezliğive bu, nefrektomi geçiren hastalarda yapmayanlara göre daha yaygındı (yüzde 4.6'ya karşı 0.6 , p<0.001). on="" the="" other="" hand,="" 5.2%="" of="" the="" patients="" had="" other="" complications,="" the="" most="" common="" was="" urinary="" tract="" infection="" (2.3%),="" followed="" by="" urinary="" extravasation="" (1.2%)="" and="" persistent="" bleeding="">
Tartışma
Şiddetli hastalarböbrekAAST Derece IV ve V yaralanmalı travmaların nefrektomi gerektirme olasılığı daha yüksektir 30. Benzer şekilde, penetran travması olan hastaların nefrektomi gerektirme riski künt travmalı hastalara göre daha yüksektir 31. Hemodinamik stabilitesi veya AAST Derece I-II-III olan hastalar yaralanmalar, görüntüleme değerlendirmesi ve gerekirse kanama kaynaklarının endovasküler yönetimi yoluyla cerrahi olmayan tedavi almalıdır. Konservatif tedavi nefrektomi, hastanede kalış ve komplikasyon oranlarını azaltmıştır 15. Penetran travmanın nefrektomi riski daha yüksek olmasına rağmen, cerrahi tedavi için mutlak bir endikasyon değildir. Navsaria et al. hastaları değerlendiren prospektif bir çalışma yaptı.böbrekAcil laparotomi endikasyonu olmayan ateşli silah yaralanmalarına bağlı travma. Ameliyatsız tedavi, karın boşluğunun cerrahi olarak araştırılmasını gerektirmeden hastaların yüzde 90'ında başarılı olmuştur 32. Schellenger ve Demetriades ve ark. 459 hasta bildirdiböbrekçoğunluğu AAST Derece I-II-III yaralanmalara sahip ateşli silah yaralanmasının neden olduğu travma. Bu hastalar ameliyatsız tedavi ile tedavi edildi ve cerrahi tedavi uygulanan hastalarla karşılaştırıldığında hastanede kalış süreleri daha kısa, komplikasyon sıklığı daha düşük ve nefrektomi gereksinimi daha düşüktü 33. Hotaling ve ark. 31, yaklaşık 9000 hastayı içeren Ulusal Travma Veri Bankasının retrospektif bir analizini yaptı.böbrekyüzde 78'i AAST derece IV-V yaralanmaları olan travma. AAST derece V'nin yüzde seksen üçüböbrektravma, vakaların yüzde 88'inde ikinci bir cerrahi müdahale gerektirmesine rağmen, nefrektomi yapılmadan, endovasküler veya beklenti yönetimi ile ameliyatsız bir yaklaşımla tedavi edildi.
CISTANCHE BÖBREK/BÖBREK DİYALİZİNİ İYİLEŞTİRECEK
Aktif kanamalı genişlemeyen perirenal hematom, penetran travma hastalarında bile cerrahi eksplorasyon endikasyonu açısından sıcak bir konudur. 1998'de Velmahos ve Demetriades ve ark. 34, bir vaka serisi bildirdiböbrekyüzde 40'ı gerektirmeyen ateşli silah yaralanmalarına bağlı travmaböbrekcerrahi keşif. Ayrıca hilus yaralanmasının ve devam eden kanamanın cerrahi eksplorasyon için göstergeler olduğunu, aksine stabil bir perirenal hematomun cerrahi bir yaklaşımı göstermediğini belirtiyorlar. Cerrahi keşif olmaksızın perirenal hematomun klinik gözlemi, BT öncesi dönemden beri kullanılmaktadır. 1985 yılında Cass ve ark. 35, 158 hastadan oluşan bir vaka serisini tanımladı.böbrektravma. Hematom boyutunun doğrudan yaralanma tipiyle ilişkili olduğunu buldular. Hematom küçükse ve genişlemiyorsa, bunun nedeni birböbrekkontüzyon veböbrekarter trombozu. Daha büyük ve genişleyen hematomlar veya aktif kanamalar büyük yırtıklara bağlı olabilirken,böbrekyırtılması veya yaralanmasıböbrekvasküler yapıların büyük yırtıkları olan pelvis. Tavsiye, eğer hasta BT ile değerlendirilemezse, cerrahi eksplorasyonun uygunluğuna karar vermek için hematom boyutunun bir kriter olabileceğidir. Ayrıca hasar kontrol önlemleri ve posterior radyolojik değerlendirme mi yoksa doğrudan cerrahi eksplorasyon mu yapılacağına karar vermek için de bir kriter olabilir.böbrek15,36. Üreter, mesane, üretra ve dış genital organların yaralanmalarının çoğu cerrahi olmayan tedavi veya minimal invaziv tedavi gerektirir. Ameliyat gerektiren durumlarda hasar kontrol ameliyatı sonrası onarım aşamaları planlanmalıdır. Travma ve akut bakım cerrahı, yoğun bakım hekimi, ürolog ve endovasküler uzmanın ortak çalışması, sıklıkla farklı ve kombine tedavi stratejileri gerektirdiği düşünüldüğünde, idrar yolu travmalı hastalara yaklaşımda en iyi yoldur.
Çözüm
Hemodinamik dengesizliği olan bir hastayı tedavi ederken veböbrekTravma varsa, cerrah net yönergelerin olmadığı ilk laparotomi sırasında karar vermek zorundadır. Cerrah ne kadar muhafazakar olursa, cerrah için o kadar iyi olduğu inancının benimsenmesi tavsiye edilir.böbrek. Cerrahi eksplorasyon ancak yaralanma gerektiriyorsa yapılmalı ve nefrektomi ancak hastanın kurtarılması mümkün değilse yapılmalıdır.böbrek.Mesane ve üreter travması yüksek ölüm riski taşımaz, bu nedenle onarımın ertelenmesi veya hasar kontrol cerrahisine müdahale etmeyen ve hemodinamik resüsitasyon için yoğun bakım ünitesine erken transfere izin veren cerrahi manevraların yapılması önerilir.
