Kronik Böbrek Hastalığında Kadın Üreme ve Jinekolojik Hususlar: Ergenlik ve Genç Erişkinlik Ⅰ

Kronik böbrek hastalığı(KBH), ergenler ve genç yetişkinler de dahil olmak üzere genç insanları giderek daha fazla etkilemektedir. Kadınlarda KBH'ye benzersiz üreme ve jinekolojik sağlık sorunları eşlik etmektedir; Ancak bugüne kadar bu alan yeterince araştırılmamıştır. KBH'ye atfedilen hormonal bozulmalar, anormal uterin kanamanın yüksek prevalansının altında yatan sebep olabilir ve ergenlerde menarş yaşını etkileyebilir. Sosyoekonomik bir engel olarak dönem yoksulluğu, KBH'nin kadınlara özgü yükünü daha da artırmaktadır.

KBH'de doğurganlığın azalmasımuhtemelen çok faktörlüdür ve düşük cinsel fonksiyon ve aktiviteye ek olarak yumurtalık rezervindeki azalma, üreme hormonu bozuklukları ve gonadotoksik ilaç kullanımıyla ilişkili olabilir. Transplantasyonla birlikte doğurganlık, cinsel işlev ve aktivite ile cinsel yolla bulaşan enfeksiyon riski artar. Hamilelik mümkündürKBH'nin herhangi bir aşamasıHer ne kadar sıklıkla yüksek anne ve fetüs komplikasyon riskleri eşlik etse de. Dolayısıyla doğum kontrolü KBH'de önemli bir husustur ancak kullanımı düşüktür ve KBH ortamında farklı formların riskleri ve yararları iyi karakterize edilmemiştir. Her ne kadar KBH'li hastalar üreme sağlığını bakımın önemli bir unsuru olarak bildirse de, birçok nefrolog bu alanda güven ve eğitim eksikliği olduğunu bildiriyor ve bu da hedefe yönelik araştırma ve eğitim ihtiyacını vurguluyor. Büyüyen trans genç nüfusun benzersiz üreme sağlığı ihtiyaçları, multidisipliner girdilerle nefroloji eğitimine dikkat edilmesini gerektirmektedir. Bu derlemede kadın üreme sağlığı ve ergenlerde jinekolojik hususlar tartışılacak veKBH'li genç yetişkinlerböbrek bakımının bu az çalışılmış ancak önemli yönünü iyileştirmek için klinik ve araştırma stratejileri önerirken.

CISTANCHE'IN ÇALIŞMASI NE KADAR SÜRER?

KBH yaygınlığıçocuklarda giderek artıyorböbrek replasman tedavisinin görülme sıklığı daha yüksekdünya çapında diğer yaş gruplarıyla karşılaştırıldığında ergenlerde görülen oranlar.1 Küresel düzeyde böbrek hastalığının en yaygın nedenleri hipertansiyon ve diyabet olmasına rağmen2,3 böbrek hastalığının çocuklukta başlangıcı en sık konjenital anormallikler ve kalıtsal bozukluklardan kaynaklanmaktadır.4-7 Kadınlarda böbrek ve idrar yollarındaki konjenital anormallik oranlarının azalması, ergen popülasyonda erkeklerle karşılaştırıldığında KBH insidansının daha düşük olmasını açıklamaya yardımcı olabilir.8 Ayrıca, yetişkin popülasyonla karşılaştırıldığında glomerülonefrititler çocuklarda KBH'nin daha yaygın bir nedenidir. özellikle ergenlik sonrası ergen popülasyonunda.4,8

Kadın popülasyonunda KBH'ye sıklıkla anormal uterin kanama, cinsel işlev bozukluğu, doğurganlığın azalması ve yüksek riskli gebelikler eşlik eder.9,10 Kadınları orantısız bir şekilde etkileyen otoimmün glomerüler bozukluklar için yaygın olarak kullanılan immünosüpresif ilaçlar (örn. siklofosfamid, mikofenolat mofetil), rahim kanaması, doğurganlık ve fetal malformasyon potansiyeli açısından önemli etkileri vardır.11 Kuzey Amerika Pediatrik Böbrek Araştırmaları ve İşbirliği Çalışmaları veri tabanına göre, ergenler en büyük pediatrik böbrek nakli alıcılarını temsil etmektedir.12 KBH, anormal rahim kanamasının artmasıyla ilişkili olmasına rağmen, 13-15 Böbrek transplantasyonu, en azından yetişkin popülasyonda, uterus kanamasını düzeltebilir.15,16 Böbrek transplantasyonu kılavuzları17,18, allograft reddi ve gebelik komplikasyonları riski nedeniyle, kadınlarda transplantasyondan sonraki ilk yıl için gebelikten vazgeçirmektedir. Son olarak, hamileliğin kendisi de böbrek fonksiyonu üzerinde zararlı ve kalıcı bir etkiye sahip olabilir.19,20 Birlikte ele alındığında, bu çoklu faktörler, fizyolojik sürecin bu aşamasında bireyselleştirilmiş bakıma ihtiyaç duyan ergenler de dahil olmak üzere, KBH ile yaşayan tüm kadınlara üreme bakımı sağlamanın kritik değerini vurgulamaktadır.

ve sosyal geçiş. Bu anlatı incelemesi, KBH'li ergen ve genç yetişkin popülasyonunun bakımında kadın üreme ve jinekolojik hususlarını geniş bir şekilde özetleyecektir.

Yöntemler

İlk yazar (DHC), KBH'li ergenler arasında kadın üreme ve jinekolojik sağlığının bir özetini sunmak için MEDLINE ve Google Akademik olmak üzere 2 elektronik kaynağı araştırdı. "Üreme sağlığı" veya "jinekoloji" terimlerinin "kronik böbrek hastalığı", "kronik böbrek yetmezliği", "son dönem böbrek hastalığı", "kronik böbrek yetmezliği", "diyaliz", "nakil" ve "Nefroloji" ve diğer ilgili terimler ilgili literatürün belirlenmesine yardımcı oldu. MEDLINE'da aynı Tıbbi Konu Başlıklarıyla birlikte "doğum kontrolü", "adet", "cinsel işlev bozukluğu" ve "ergen" terimleri de arandı. Bu aramalar Mayıs 2021'de tamamlandı. İlgili makalelerin referans listeleri elle arandı ve arama, kadın sağlığı (SBA ve SMD) alanında uzman nefrologların önemli makaleleriyle daha da desteklendi. Bu derlemeye dahil edilmede öncelik, orijinal verileri bildiren orijinal makalelere (örn., randomize kontrol çalışmaları eksik olduğundan gözlemsel çalışmalar), klinik uygulama kılavuzlarına ve sistematik incelemelere verilmiştir.

Böbrek Hastalığı ve Adet Döngüsü

Adet döngüsü, rahim kanamasının ilk gününden sonraki ilk rahim kanaması gününe kadar geçen süreyi kapsar21 ve sağlıklı bir adet döngüsü 24 ila 38 gün sürer ve kanama #8 gün boyunca meydana gelir (ortalama 5 gün).22 Ayrıntılar Sağlıklı adet döngüsüne ilişkin bilgiler başka bir yerde özetlenmiştir.21,23

KBH'de, hipotalamik-hipofiz-yumurtalık ekseninin bozulması, anormal üreme hormonu profiline neden olur ve bu bozulmanın derecesi, KBH ilerlemesiyle birlikte artar (Şekil 1).13,14,24 Bu nedenle, böbrek yetmezliği olanların, böbrek yetmezliğine sahip olduklarına inanılmaktadır. en şiddetli hormonal bozulmalardır ve çalışmaların çoğu bu popülasyonda yapılmıştır.13,24 Böbrek yetmezliğinde, gonadotropin salgılayan hormonun pulsatil salınımı bozulur, bu da folikül uyarıcı hormon ve luteinizan hormon siklusunda eksiklikle sonuçlanır.13 Sonuç olarak estradiol seviyeleri nispeten düşük kalarak luteinize edici hormonun dalgalanmasını ve yumurtlamasını engeller. Azalan klerens ve artan üretim nedeniyle artan prolaktin seviyeleri de annülasyona katkıda bulunur.13,24,25 Böbrek yetmezliğindeki hormonal anormalliklerin olası bir mekanizması, yüksek prolaktin seviyelerinin hipotalamik-hipofiz-yumurtalık eksenine negatif olarak geri beslenmesi ve gonadotropin salınımını engellemesidir. hormon salgılanmasını engeller, böylece anormal uterin kanamaya neden olan gonadotropin salınımını önler.26-28 Evre 4 KBH ve böbrek yetmezliği olan ve hemodiyaliz ve periton diyalizi ile tedavi edilen 57 kadın ergen üzerinde yapılan prospektif bir çalışmada, %49'unda hiperprolaktinemi vardı.29 Katılımcıları olan ve olmayanları karşılaştırırken adet bozukluğu olanlarda prolaktin düzeyleri daha yüksekti.29

Böbrek Hastalığı ve Menarş Yaşı

Menarş, rahim kanamasının ilk ortaya çıkışı ve dişi üreme ömrünün başlangıcıdır. Sağlıklı ergenler arasında ortalama menarş yaşı yaklaşık 12 ila 13 yıldır.30,31 Genel popülasyonda menarşın başlangıcıyla birçok faktör ilişkilidir. Vücut kitle indeksi,32-34 boy ve kilo35 ile menarş yaşı arasında ters bir ilişki bulunmuştur. 2 biyolojik ebeveynden oluşan bir aile dışında herhangi biriyle yaşayanlar arasında daha erken menarş bildirilmektedir33,36-38 ancak düşük sosyoekonomik durumun menarşın erken başlangıcı36,38,39 ve geç33 başlangıcı üzerindeki etkisine ilişkin çalışma sonuçları farklılık göstermektedir. Kentte yaşama ve Siyah ırk/etnik köken, daha erken menarşla ilişkilendirilmiştir, ancak bu farklılıklar kısmen sosyoekonomik duruma atfedilebilir veya atfedilemez.33,34,38,40 Giderek artan raporlar, hem erken hem de geç menarş ile olumsuz sağlık sonuçları arasındaki ilişkileri ortaya koymaktadır. kardiyovasküler hastalık, KBH ve genel ölüm riski de dahil.41-43

Şekil 1. Böbrek hastalığı olan kadınlarda hipotalamik-hipofiz-yumurtalık ekseni. Ahmed SB, Ramesh S. Böbrek hastalığı olan kadınlarda seks hormonları. Nefroloji Diyaliz Transplantasyonu, 2016, cilt 31, sayı 11, sayfa 1787–1795 ª Yazar(lar). ERA-EDTA adına Oxford University Press tarafından yayınlanmıştır. Tüm hakları saklıdır.26 KBH, kronik böbrek hastalığı; FSH, folikül uyarıcı hormon; GnRH, gonadotropin salgılayan hormon; LH, luteinize edici hormon.

Menarş başlangıcıyla ilişkili çok sayıda faktör göz önüne alındığında, KBH ile rahim kanamasının başlangıcı arasındaki ilişkiyi (varsa) aydınlatmak zordur. Serret-Montaya ve ark.29, evre 4 KBH ve böbrek yetmezliği olan, hemodiyaliz ve periton diyalizi ile tedavi edilen 57 kadın ergen üzerinde yapılan prospektif bir kohort çalışmasında, primer amenoresi olan katılımcıların hariç tutulmasından sonra ortalama menarş yaşının 12 yıl olduğunu bildirmiştir. KBH'nin başlıca nedenleri glomerülonefrit (%22,8) ve böbrek ve idrar yollarındaki konjenital anormallikler (%22,8) idi ve katılımcıların çoğunun sağlıklı bir beslenme durumu vardı. Anormal uterin kanaması olan ve olmayanlarda ortalama menarş yaşı benzer olmasına rağmen, tahmini glomerüler filtrasyon hızı, etnik köken ve sosyoekonomik durumu içeren bilgiler bildirilmemiştir. Menarştan önce başlayan KBH'li 287 kız üzerinde yapılan kesitsel bir çalışmada, ortalama menarş yaşı 12 yıldı, ancak %10'unda menarş gecikmişti (15 yıllık menarş olarak tanımlandı), bu da daha düşük tahmin edilen Afro-Amerikan ırkıyla ilişkilendirildi. glomerüler filtrasyon hızı, kortikosteroid kullanımı ve daha uzun KBH süresi, gecikmiş menarş sonucu boy kısalığı riskini akla getirebilir.44

Nefrologlar açısından bakıldığında menarş yaşının bilinmesi önemli bir husustur çünkü Amerikan Pediatri Akademisi adet döngüsünün kadın hastalarda yaşamsal bir işaret olduğunu öne sürmektedir.31 Bununla birlikte, 75 nefrologun katıldığı bir çalışmada (%95 pediatrik) Amerika Birleşik Devletleri ve Porto Riko'da çalışan Vasylyeva ve ark.45, %17'sinin ergen hastaların menarş yaşını hiçbir zaman/nadiren belgelediğini ve üçte birden fazlasının hastanın son adet tarihini hiçbir zaman/nadiren belgelediğini bildirmiştir. dönem. Bu tutarsızlık, böbrek hastalığıyla yaşayan ergenlerin bakımında cinsiyete özgü bu faktörü dikkate almak için nefrologların menarş yaşı da dahil olmak üzere kapsamlı menstruasyon öyküleri alması gerektiğini vurgulamaktadır.

Böbrek Hastalığı ve Anormal Rahim Kanaması

Abnormal uterine bleeding is defined as any disruption of a healthy menstrual cycle in terms of the volume of blood loss, duration, frequency, and regularity of menses.22 Abnormal uterine bleeding, particularly irregular or long ($40 days) menstrual cycles, has been associated with premature mortality in comparison to regular or short cycles in the general population.46 Abnormal uterine bleeding is also associated with absenteeism in school and work.47–49 In the general population of reproductive-aged women, the estimated prevalence of abnormal uterine bleeding is at least 10% to 30%,50 whereas heavy menstrual bleeding affects 30% of women throughout their reproductive lifespan.51 Heavy menstrual bleeding is defined as the loss of $80 ml of blood on each menstrual cycle, which is clinically indicated by 1 or more of the following factors: bleeding that lasts >7 days, bleeding that soaks through $1 menstrual product every hour for several hours, bleeding that requires simultaneous use of multiple menstrual products to manage flow, bleeding that requires a change of menstrual product during the night, or the presence of blood clots at least the size of a quarter.52,53 Abnormal duration of menses includes prolonged (>8 gün) ve kısaltılmış (<3 days) uterine bleeding, whereas the abnormal frequency of menses includes infrequent (>38 gün arayla) ve sık (<24 days apart) uterine bleeding.22 Absent uterine bleeding is defined by an absence of menses for 90 days, and irregular uterine bleeding is defined by variation in cycle length by $10 days.

Among adolescents in the general population, the prevalence of heavy, infrequent, and absent menstrual bleeding is reported as 34%, 20%, and 8%, respectively.54 Nevertheless, information on abnormal uterine bleeding is sparse in the adolescent CKD population. A prospective cohort study found that >Evre 4 KBH ve böbrek yetmezliği olan ve diyalizle tedavi edilen ergen kızların %50'si anormal uterin kanama bildirdi.29 Üstelik, %54'ü başlangıçta düzenli adet döngüsü bildirmesine rağmen, yalnızca %47'si bir yıl sonra düzenli adet olduğunu bildirdi. Bununla birlikte, KBH'li premenopozal yetişkin kadın popülasyonunda anormal uterin kanama prevalansı yüksektir ve hastalığın ilerlemesiyle birlikte giderek yaygınlaşır.13,14,24 Hemodiyalizle tedavi edilen böbrek yetmezliği olan 18 ila 42 yaşları arasındaki 17 kadınla yapılan küçük bir çalışmada, sadece 1 kadın düzenli uterin kanama bildirmiş, 6 kadın düzensiz uterin kanama bildirmiş ve 10 kadında uterin kanamanın olmadığı rapor edilmiştir.13 Kadınlar üzerinde yapılan kesitsel bir çalışmada<55 years of age with kidney failure treated with hemodialysis and peritoneal dialysis,14 58% reported the absence of uterine bleeding. Furthermore, most of the menstruating women experienced irregular uterine bleeding, which was most often heavy menstrual bleeding. Abnormal uterine bleeding, especially heavy menstrual bleeding, is an important consideration in the CKD population, as potential implications include worsening anemia, increasing the need for erythropoietin-stimulating agents, and blood transfusions.24,55 This may be especially relevant for those in need of a kidney transplant, given the risk of sensitization. 24 A retrospective cohort study of 129 women with kidney failure (aged 41.6
14.2 years with follow-up for 9.5
10.2 years) treated with dialysis or kidney transplantation and followed by a gynecologist,15 78.7% had regular uterine bleeding before dialysis, though this decreased to 30.6% after dialysis initiation. The remaining participants reported infrequent (26%) or absent (43%) uterine bleeding after dialysis initiation.

Anormal uterin kanamaya yönelik KBH'nin evreleri arasında ayrım yapan herhangi bir spesifik tedavi rejiminden haberimiz yok. Bununla birlikte, anormal uterin kanamanın olası tedavisi, hastaların böbrek sağlığının kötüleşmesi riskleri ve komorbiditelerinin, kontrendikasyonlarının, tercihlerinin ve ergenler ve genç yetişkinlere uygunluğunun değerlendirilmesi ile dengelenmelidir. Yalnızca progestin içeren veya kombine östrojen-progestin hormonal kontrasepsiyonunu kullanan hormon tedavisi, rahim kanamasını geçici olarak iyileştirebilir.56 Örneğin, yalnızca progestin içeren rahim içi araç, enjekte edilebilir ve deri altı implant ile bazı bireylerde aylar ila bir yıl sonra kanamanın durduğu görülür. başlangıçta düzensiz ve/veya ağır kanama olmasına rağmen kullanın.53,56-58 Kombine oral kontraseptif hap, transdermal yama ve vajinal halka da kanamayı düzenleyebilir ve eğer hormonsuz haftalar (örn. uzun/uzun süreli döngü) olmadan sürekli kullanılırsa kullanıldığında), rahim kanamasını ve buna bağlı semptomları önleyebilirler.57,59 Ancak östrojen içeren seçeneklerin trombotik riski artırdığını belirtmek önemlidir.59 Traneksamik asit, danazol tedavisi, gonadotropin salgılayan hormon agonistleri ve nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar ek tedavi seçenekleridir, ancak kullanım riskleri ve zaman çizelgeleri KBH bağlamında, özellikle de ikincisi açısından dikkatle değerlendirilmelidir.56

Her ne kadar böbrek hastalığı bağlamında anormal uterin kanama yaygın olsa da, büyük oranda Amerika Birleşik Devletleri ve Porto Riko'dan pediatrik nefrologlardan oluşan bir çalışma, neredeyse %90'ının anormal uterin kanamayı yönetme konusunda kendilerine hiç güvenmediğini/biraz güvende olduklarını bildirdi.45 Ayrıca, Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada'dan yetişkin nefrologlar üzerinde yapılan bir çalışmada, yanıt verenlerin %65'inden fazlası menstruasyon bozuklukları da dahil olmak üzere kadınların sağlık sorunlarına güvenmediklerini bildirirken,60 yalnızca %15'i hastalarıyla menstruasyon düzensizliklerini tartıştıklarını bildirmiştir.61 Bu bulgular KBH'li kadın hastaların jinekolojik bakımı hakkındaki bilgi eksikliğini vurgulayın ve hasta bakımının bu önemli alanında nefrologlar için erişilebilir eğitim kaynaklarına ve eğitime olan ihtiyacın altını çizin.

Böbrek Hastalığı ve Dönem Yoksulluğu

Dönem yoksulluğu, rahim kanaması hakkında bilgi eksikliği ve adet ürünlerine erişememe olarak tanımlanmakta olup,62 sosyoekonomik, kültürel ve politik bir engel teşkil etmektedir. KBH, önemli sosyoekonomik eşitsizliklerle ilişkilidir63,64 ve dönemsel yoksulluk, KBH'nin ekonomik bedelini yalnızca ağırlaştırır. Menarş ve adet yönetimi ergen kadın sağlığının temel unsurlarıdır,65 ancak eğitim ve kaynak eksikliği adet yönetimi konusunda zorluklara yol açarak ergen kızları damgalanma, utanç, korku ve kaygıyla baş etmek zorunda bırakır; bazıları için bunun eğitim, sağlık ve refah üzerinde doğrudan etkileri vardır.66 Dönemsel yoksulluk, bazı gençlerin okul yılının beşte birine kadarını kaçırmasıyla sonuçlanır.67 Tıbbi randevular için okula gitmemeyle birlikte, KBH'li ergenler daha büyük risk altında olabilir devamsızlığın artması, sınıf tekrarına, akademik başarısızlığa ve derslerin kesintiye uğramasına yol açarak psikososyal refahlarını ve yaşam kalitelerini tehlikeye atmaktadır.68,69 Son olarak, KBH'li menstruasyondaki bireylerde regl dönemi yoksulluğu, sosyoekonomik durum ve ülkedeki gelir düzeyi aynı zamanda kişinin güvenli adet ürünlerine ve hijyen yönetimi olanaklarına erişimini de etkileyebilir.63,64,70-72