Böbrek Dışı Katı Organ Naklinde Böbrek Hastalığı

Soyut

Böbrek dışı katı organ nakli sonrası böbrek hastalığı(NKSOT), zararlı sonuçlarla ilişkili yaygın bir nakil sonrası komplikasyondur. Hem akut böbrek hasarı hem de kronik böbrek hastalığı (KBH) olan böbrek hastalığı, çok faktörlü, özetleyici, nakil öncesi, sırası ve sonrası olaylardan kaynaklanır. Katı organ transplantasyonlarında böbrek hastalığına yol açan çeşitli faktörler ve bireysel transplant türlerine özgü farklı mekanizmalar paylaşılmaktadır. Bu derlemenin amacı NKSOT'ta böbrek hastalığını tanımlayan güncel literatürü özetlemektir. Araştırmamızı İngilizce dilindeki tam metinli çalışmalarla sınırlandırarak konuyla ilgili ilgili çalışmaların anlatısal bir incelemesini yaptık. NKSOT sonrası böbrek hastalığı, özellikle bağırsak ve akciğer transplantasyonunda yaygındır. Proteinüri yönetimi, kalsinörin inhibitörünün minimizasyonu/korunması yaklaşımları ve nefrolojiye yönlendirmeyi içeren perioperatif ve transplantasyon sonrası dönemlerdeki yönetim stratejileri, KBH ilerlemesini önleyebilir ve/veya katı organ transplantasyonundan sonra sonraki böbreğe yardımcı olabilir. NKSOT sonrası böbrek hastalığı, organ tahsisi uygulamalarında ve nakil etiğinde önemli bir husustur. SOT sonrası böbrek hastalığı, daha fazla araştırma gerektiren, başlangıç ​​aşamasındaki bir durumdur. Bu derlemede açıklamayı hedeflediğimiz gibi, bu kronik hastalık hakkında bazı gerçekler ortaya çıkarılmış olsa da, hasta ve allograft sağkalımına yönelik bu tehditle mücadele etmek için sürekli multidisipliner çabalara her zamankinden daha fazla ihtiyaç duyulmaktadır.

Anahtar Kelimeler:Akut böbrek hasarı; Kronik böbrek hastalığı; Katı organ nakli; Yerli böbrekler; Kalsinörin inhibitör toksisitesi; Böbrek replasman tedavisi; Katı organ nakli sonrası böbrek

AKUT BÖBREK YARALANMASI İÇİN CISTANCHE ALMAK İÇİN BURAYA TIKLAYIN

Önemli İpucu: Böbrek dışı katı organ nakli popülasyonunda böbrek hastalığı, genel popülasyona göre önemli ölçüde daha yüksek oranda görülür. Nakil öncesi morbiditenin yanı sıra nakil öncesi/sonrası olaylar da bu yaygınlığa katkıda bulunmaktadır. Kronik böbrek hastalığının morbidite/mortalitesini dengelemeye yardımcı olmak ve böbrek dışı katı organ transplantasyonunun faydasını en üst düzeye çıkarmak için doğal böbrek yetmezliği sonrası transplantasyon da dahil olmak üzere böbrek dışı katı organ transplantasyonu yolculuğu boyunca yönetim stratejileri üzerinde çalışılmaktadır.

GİRİİŞ

En yaygın olarak glomerüler filtrasyon hızının (GFR) 60 mL/dak/1,73 m2'nin altında azalması veya Böbrek Hastalığının İyileştirilmesi Küresel Sonuçları (KDIGO) kriterlerine göre en az 90 gün devam eden böbrek hasarı belirteçleri olarak tanımlanan kronik böbrek hastalığı (KBH), böbrek dışı katı organ nakli (NKSOT) alıcıları için sıklıkla görülen nakil sonrası komplikasyondur ve olumsuz sonuçlarla ilişkilidir[1- 3]. Herhangi bir popülasyonda KBH prevalansını ölçmek göz korkutucu olsa da, birçok çalışma NKSOT'da KBH görülme sıklığının %6-21%[2,3 arasında değiştiğini belirtmiştir. Özellikle bu, CKD tanımı yoluyla GFR < 30 mL/dak/1,73 m2 olarak türetilmiştir. Karaciğer nakli alıcıları üzerinde yapılan bir çalışmada, yaklaşık %57'sinin GFR'si 30-59 mL/dak/1,73 m2 arasındaydı [2,3]. Bu, genel popülasyondaki tahmini %15'lik KBH oranıyla karşılaştırılır[1].

Sezgisel olarak, son organ hastalığını zorunlu kılan transplantasyon sıklıkla tekrarlayan akut böbrek hasarı (AKI) ve ardından gelen KBH'den kaynaklanan böbrek fonksiyonunda bozulmaya yol açar. Dahası, nakil sonrası ortam, SOT alıcılarında iyi tanımlanmış orantısız derecede yüksek böbrek hastalığı yüküne yol açan, geçici ve kalıcı hasarlar yoluyla KBH'nin habercisidir[2-4]. Bu incelemenin amacı bu alandaki mevcut literatürü şu amaçlarla özetlemektir: (1) Sorunun kapsamını göstermek; (2) Bu popülasyonda KBH'ye yol açan mekanizmaları inceleyin; ve (3) Potansiyel olarak değiştirilebilir risk faktörlerini belirleyin ve NKSOT sonrası KBH'nin yönetimini/tedavisini tartışın. Aşağıdaki bölümlerde AKI ve KBH'yi tetikleyen ortak faktörleri tartışacağız ve ardından NKSOT sonrası böbrek hastalığını aşağıdaki farklı bağlamlarda tanımlayacağız: Pankreas, karaciğer, kalp, akciğer ve bağırsak nakli.

BÖBREK HASTALIKLARINA YÖNELİK %25 %50 Echinacoside İÇEREN EN KALİTELİ CISTANCHE

ANAHTAR TANIMLAR AKI

Çeşitli tanımlar mevcut olsa da, KDIGO çalışma grubu tarafından onaylananları kullanacağız; burada AKI, 48 saat veya en az 1 içinde kreatinin düzeyinde en az {{0}},3 mg/dL artış olarak tanımlanır.{{4 }}.1 hafta içinde kreatinin seviyesinde başlangıç ​​değerinin 9 katı artış veya idrar çıkışında en az 6 saat boyunca en az 0,5 mL/kg/saat azalma[1].

KBH AKI'de olduğu gibi, KDIGO, proteinürik böbrek hastalığı ile KBH ilerlemesi arasındaki iyi tanımlanmış ilişki göz önüne alındığında, böbrek hasarı belirteçleri, tahmini GFR (eGFR) < 60 mL/dak/1,73 m2 ve albüminüri derecesi ile tanımlanan KBH'yi tanımlamıştır. [1] Aksi belirtilmediği sürece KBH'yi tanımlamak için bu kriterleri kullanacağız.

NKSOT SONRASI CKD'NİN KAPSAMI

NKSOT'tan sonra KBH ne kadar yaygındır? Bu, KBH'nin kardiyovasküler ve hayatta kalma sonuçları üzerindeki iyi belgelenmiş zararlı etkisi göz önüne alındığında, birçok kişinin yanıtlamaya çalıştığı önemli bir sorudur[2]. Bloom ve arkadaşlarının[3] çığır açan incelemelerinde açıklandığı gibi, tarihsel olarak değişen KBH tanımları ve ayrıca serum kreatininine (SCr) dayalı tahmin denklemlerinin güvenilmesi; bunların farklı güçlü/zayıf yönleri/sınırlılıkları KBH prevalansının değerlendirilmesini sağlamıştır. en iyi ihtimalle gizemli. Ojo ve ark.[2] tarafından sık sık alıntı yapılan önemli bir çalışmada, aşağıdaki 5-yıllık nakil sonrası KBH oranlarına dikkat çekilmiştir: Bağırsak nakli (IT) alıcıları arasında %21,3, karaciğer nakli alıcıları arasında %18,1, akciğer nakli alıcıları arasında %15,8 kalp nakli alıcılarında %10,9, kalp-akciğer nakli alıcılarında ise %6,9'dur. Bu çalışma bir referans noktası sunarken, dört değişkenli Böbrek Hastalığında Diyet Modifikasyonu Çalışması (MDRD) aracılığıyla KBH'nin sıkı bir tanımını [GFR < 30 mL/dak/1,73 m2] kullandılar.

denklem]. Bu tür konservatif kriterler KBH prevalansının olduğundan az tahmin edilmesine yol açarken (KBH'li çoğu hasta eGFR 30-60 mL/dak/1,73 m2 aralığına düştüğü için), düşük kas kütlesi/yetersiz beslenmeye ilişkin ortak hasta özellikleri, zaten hatalı olan kreatinin tahminini vurgulamaktadır. dayalı denklemler. Ayrıca, klinik olarak gerçekleştirilen ve/veya çalışmalarda analiz edilen proteinüri ölçümlerinin azlığı, NKSOT alıcılarında KBH'nin olduğundan az tahmin edilmesine önemli bir katkıda bulunmaktadır.

BÖBREK HASTALIKLARINA YÖNELİK %25 %50 Echinacoside İÇEREN EN KALİTELİ CISTANCHE

Aşağıda vurgulanacak olan çeşitli çalışmalar, NKSOT alıcılarında KBH yaygınlığına ilişkin anlayışımızı geliştirmeye yardımcı olmuştur. Son çalışmalarında, Shaffi ve arkadaşları[5] NKSOT alıcılarında [n=3622 26 eGFR denklemini karşılaştırdı; bunlar arasında böbrek (%53), karaciğer (%35) ve diğer veya birden fazla organ (%12) alıcıları yer alıyor ] idrar iotalamat klirensi veya plazma iyoheksol klirensi yoluyla GFR'yi (mGFR) ölçmek için. CKD Epidemiyoloji İşbirliği denklemi (CKD-EPI) ve MDRD Çalışması denklemleri için mutlak yüzde hata oranının < %30 (P30) ve ortalama mutlak hata oranının %78,9 [99,6] olduğunu bulmuşlardır. %, %95 güven aralığı (GA): her ikisi için %76,9-80%8] ve 10,6 (%99,6, %95 GA: 1{{90} }.1-11.1) vs 11.0 (%99,6, %95CI: 10,5-11,5) mL/dak/1,73 m2 . Yazarların incelediği diğer 24 eGFR denklemiyle karşılaştırıldığında, CKD-EPI ve MDRD denklemleri önemli ölçüde daha doğruydu (P < 0,001). Kim ve arkadaşları[6], Bilimsel Organ Nakli Alıcıları Kayıt Defteri'ndeki (SRTR) 1135 tek başına pankreas nakli (PTA) alıcısını inceleyen çalışmalarında, kohortun yaklaşık %25'inin eGFR'sinin 61,3 mL/dak/1,73 m2'nin altında olduğunu gözlemledi. Gonwa ve arkadaşları[7] 1447 karaciğer nakli alıcısında iyotalamat klerensini seri olarak ölçen prospektif bir çalışma aracılığıyla aşağıdakileri gözlemlediler: Nakilden 3 ay, 1 yıl ve 5 yıl sonra ortalama mGFR 59,5 ± 27,1 mL/dakika, 62,7 ± 27,8 mL/dak ve 55,3 ± 26,1 mL/dak. İlginç bir şekilde, ilk değerlendirme sırasında ortalama mGFR 90,7 ± 40,5 mL/dak idi. Hamour ve arkadaşları, kalp nakli sonrası KBH için risk faktörleri analizlerinde, kalp nakli sonrası KBH'nin yaygın olduğunu gözlemlediler ve eGFR < 45 mL/dak/1,73 m2 olasılığının şu olduğuna dikkat çektiler: 1. yılda %45, 5. yılda %71 ve 10. yılda %83. Ishani ve ark.[9] 186 akciğer nakli alıcısını içeren incelemelerinde KBH'nin sıklıkla transplantasyondan 1 yıl sonra görüldüğünü ve bundan sonra ilerlediğini gösterdi: Ortalama bir transplantasyon öncesi dönemden itibaren Bir ayda SCr 0,88 ± 0,19 mg/dL ila 1,22 ± 0,82 mg/dL, 12 ayda 1,67 ± 0,88 mg/dL ve nakilden sonraki üç yılda 1,98 ± 1,1 mg/dL. NSKOT sonrası böbrek hastalığının yaygın ve ilerleyici olduğu görülmektedir ve muhtemelen hasta faktörlerinin yanı sıra hafife alınan albüminüri nedeniyle büyük ölçüde hafife alınmaktadır.

BÖBREK DIŞI SOT'TA KBH'YA YOL AÇAN MEKANİZMALAR

NSKOT'ta hem ortak hem de organa özgü faktörler KBH'nin başlamasına ve ilerlemesine neden olur. Primer uç organ yetmezliği ile doğrudan ilişkili komorbiditeler; örneğin diyabet, karaciğer yetmezliği, kalp yetmezliği, akciğer yetmezliği ve ayrıca ortak temel demografik özellikler (ileri yaş, kadın cinsiyeti, diyabet, hipertansiyon, hepatit C virüsü enfeksiyonu, ilaca bağlı nefrotoksisite) ) ve ayrıca perioperatif AKI gibi transplanta özgü faktörlerin yanı sıra kalsinörin inhibitörü (CNI) kullanımı da KBH[2-4] gelişimine katkıda bulunur.

Perioperatif ortam, hem kısa hem de uzun vadede böbrek fonksiyonunu etkileyen önemli bir ortak risk faktörüdür. Perioperatif dönemde hipotansiyon, hipoperfüzyon, sıvı kaymaları, nefrotoksik ajanlar ve sepsis AKI'yi tetikler[3,10]. Böbrek yetmezliğine yol açan nakil öncesi organ fonksiyon bozukluğuna benzer şekilde, marjinal allogreft fonksiyonu böbrek dekompansasyonuna yol açar ve bunun tersi de geçerlidir[3,10]. KNİ kullanımı ve NKSOT sonrası böbrek fonksiyonu üzerindeki etkisi tartışmalı bir konudur. CNI kullanımı, SOT sonrası böbrek hastalığının sıklıkla öne sürülen bir nedeni olmasına rağmen, hikayenin tamamını anlatmaz[10]. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada Ojo ve arkadaşları[10], böbrek biyopsisinde gözlemlenen histolojik lezyonların çoğunluğunu KNI kullanımının oluşturduğunu ve vakaların %-60%'si arasında değiştiğini belirtti. CNI ile ilgili olmayan patoloji, ortotopik kalp ve karaciğer nakli alıcılarına ilişkin açıklamalarında belirtilen rakamlarda gösterildiği gibi, aynı zamanda önemli bir oyuncudur ve böbrek biyopsilerinin %-40%'sinde gözlemlenmiştir. Daha da önemlisi, bu biyopsiler birden fazla eş zamanlı histolojik yapıya sahip olduğundan histolojik bulgular dikkatli bir şekilde yorumlanmalıdır.

Kubal ve arkadaşları[11] böbrek biyopsisi olan 62 böbrek dışı SOT alıcısı üzerinde kendi histolojik çalışmalarını yürüterek bunu açıkladılar ve biyopsi yapılanların yalnızca %35,5'inin (n=22) kronik CNI toksisitesi ile tutarlı baskın özelliklere sahip olduğunu gösterdiler. . Hipertansif nefropati [%43,5 (n=27)], kendi tartışmaları da yok değil, en yaygın tanıydı. Kohortun yaklaşık %20'sinde (n=12), akut tübüler nekroz (n=5), mezanjioproliferatif glomerülonefrit (n=2), diyabetik nefropati (n {{12) dahil olmak üzere alternatif patolojiyi gösteren biyopsiler vardı }}), enfeksiyon sonrası glomerülonefrit (n=1) ve membranöz nefropati (n=1)[11].

Yakın tarihli bir incelemede Wiseman[12], Schwarz ve ark.'dan[13] uyarlanarak karaciğer, akciğer ve kalp transplantasyonundan sonra biyopsiyle kanıtlanmış böbrek hastalığının klinik özelliklerini ve histolojisini tanımlamaktadır. Karaciğer nakli alıcılarında primer glomerülonefrit %26 idi ve akciğer ve kalp alıcılarında en sık gözlenen histolojik model akut tübüler hasardı. KBH'ye yol açan ortak mekanizmalara ek olarak, organ naklinin çeşitli alt tiplerine özgü farklı faktörler de mevcuttur. Bunlar literatürde uygun şekilde tanımlanmıştır ve aşağıdaki bölümlerde tartışılacaktır[10]. SOT alıcıları, böbrek replasman tedavisi (RRT) ihtiyacından bağımsız olarak, nakil sonrası bu erken böbrek rahatsızlıklarından, sıklıkla AKI'den kurtulabilseler de, devam eden hasarlarla (nakil sonrası diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi, CNI kullanımı, organ nakli

PANKREAS NAKLİ SONRASI BÖBREK HASTALIĞI

PTA, üremik olmayan diyabetik hastalar için yeni bir nakil seçeneğidir. İlginçtir ki, PTA'nın proteinürinin azaltılması ve diyabetik böbrek lezyonlarının tersine çevrilmesi yoluyla böbrek koruyucu olabileceğine dair kanıtlar vardır[16,17]. Buna rağmen PTA alıcılarında böbrek hastalığı sıklıkla ilerlemektedir. Aşağıdaki çalışmalar böbrek hastalığına yol açan katkıda bulunan faktörlerden bazılarını detaylandırmaktadır.

Kim et al[6], in their study examining 1135 adult PTA recipients, showed that kidney function prior to transplantation is a strong predictor of end-stage kidney disease (ESKD): PTA recipients with pre-transplant eGFR < 60 and 60-89.9 mL/min/1.73 m2 were 7.74 (95%CI: 4.37-13.74) and 3.25 (95%CI: 1.77- 5.97) times more likely to develop ESKD than patients with eGFR ≥ 90 mL/min/1.73 m2 . Smail et al[18] also found that a pre-transplant eGFR < 60mL/min/1.73 m2 was associated with an end-stage renal disease (ESRD) incidence at 1, 3, 5 years of 0%, 28.6% and 61.9% compared to those with an eGFR > 60 mL/min/1.73 m2 (P = 0.006). Younger age, female sex, and duration of diabetes predicted the development of ESRD (all P < 0.05). However, there was no difference in patient survival based on pre-transplant eGFR (P = 0.73). Gruessner et al[19] examined 513 PTAs transplanted from 1966 to 2006. They observed a 5 year post-transplant ESKD rate of 13% and found that SCr > 1.5 mg/dL at time of transplant and age < 30 predicted kidney failure. Odorico et al[20] performed a retrospective analysis comparing PTA recipients (n = 27) and pancreas after kidney transplant (PSK) recipients (n = 61) to assess changes in kidney function. They observed that pre-transplant eGFR < 60 mL/min/1.73 m2 was associated with CKD progression. Fascinatingly, 67% PTA patients showed an increase (>Başlangıç ​​noktasına göre SCr'lerinde %10%, buna karşılık %34 PAK hastalarında (P=0.035). PTA naklinin KBH'nin ilerlemesi açısından hafif derecede koruyucu olduğu düşünüldü, ancak bu bulgu anlamlı değildi [tehlike oranı (HR)=0,29, %95CI: 0.04-2,37 , P {{10}}.182). Chatzizacharias ve arkadaşları[21] pankreas nakli sonrası böbrek yetmezliğine ilerlemeye ilişkin risk analizlerinde, nakil sonrası 6. ayda > 12 mg/dL takrolimus düzeylerinin azalan böbrek fonksiyonuyla ilişkili olduğunu bulmuşlardır (HR=14.3, 95) %CI: 1.{{2{{40}}}}, P=0.03). Şaşırtıcı bir şekilde, nakil öncesi proteinüri (idrar protein kreatinin oranı > 100 mg/mmol) ve düşük eGFR, bunu 45'ten az veya eşit ve 4{{'den az veya eşit olarak tanımladılar. 60}} mL/dak/1,73 m2, KBH'nin kötüleşmesiyle anlamlı düzeyde ilişkili değildi. Marchetti ve arkadaşları[22] 28 PTA alıcısı üzerinde yaptıkları araştırmada, nakil öncesi ile nakil sonrasını karşılaştırarak stabil doğal böbrek fonksiyonu gözlemlediler ({121}}.95 ± 0.2'ye karşı 0.96 ± 0.22, P > 0.05). Ancak bu takip nakilden sadece 3 ay sonra gerçekleşti. Cappelli ve arkadaşları[17] 1 yıllık takipte, 32 PTA alıcısında nakil öncesi ve sonrası kreatinin düzeylerinin anlamlı düzeyde farklı olmadığını gösterdi (0,95 ± 0,25 mg/dL vs 1,00 ± 0,19 mg/dL) , P > 0.05). Lipid düzeylerinde, kan basıncında ve albüminüride iyileşme gözlemlediler. Genzini ve arkadaşları [23] tek merkezli retrospektif incelemelerinde 45 PTA alıcısını takip ettiler. PTA sonrası 24 saatlik kreatinin klerensi (CrCl) ile sınıflandırmadan sonra [grup 1=CrCl 70 mL/dk'dan az veya eşit; (n= 20); grup 2=CrCl > 70; (n=25)], her iki grupta da 1 yılda doğal böbrek fonksiyonunda önemli düşüşler gözlemlediler (grup 1 CrCl öncesi ve sonrası transplantasyon=57,3 ± 9'a karşı 34,8 ± 32 mL/dak) , P=0.003); (grup 2 CrCl, transplantasyon öncesi ve sonrası=107.1 ± 25 vs 81.0 ± 23 mL/dak, P=0.008). Grup 1'de, 10/20 hastada (%50) CrCl < 30 mL/dk ile sonuçlanmış, 5/20'sinde (%25) hemodiyaliz başlatılmış ve 3/20'sinde (%15) pankreas transplantasyonundan sonra böbrek uygulanmıştır. Grup 2'deki hiçbir hastada böbrek fonksiyonunda anlamlı azalma görülmedi. Scalea ve arkadaşları[24] 14 yıllık PTA alıcılarını retrospektif olarak incelemişler ve hastaların %88'inde eGFR'de ortalama 32,1 mg/dk/1,73 m2 azalma ile azalma olduğunu görmüşlerdir. Ortalama eGFR nakil öncesi 88.9 iken nakil sonrası 55.6 idi (P < 0.0001) ve ortalama takip süresi 3.68 yıldı. Donör demografisi, immünosupresyon, insan lökosit antijen uyumsuzluğu, analizlerinde ilerleyen KBH ile anlamlı düzeyde ilişkili değildi.

PTA sonrası böbrek fonksiyonuna ilişkin çalışmalar örneklem büyüklüğü ve takip süresi açısından sınırlıdır. Bununla birlikte, eGFR < 60 mL/dak/1,73 m2 olan nakil öncesi KBH varlığının kümülatif KBH ile ilişkili olma eğiliminde olduğu görülmektedir. Bu popülasyonda böbrek fonksiyonunu daha iyi karakterize etmek için daha sağlam çalışmalara ihtiyaç duyulurken, nakil öncesi doğal böbrek fonksiyonunun, pankreas nakli alıcıları için ilerleyici KBH'nin önemli bir öngörücüsü olduğu ve organ tahsisi uygulamalarının yanı sıra nakil sonrası böbrek değerlendirmesi için de bilgi sağlaması gerektiği görülmektedir. pankreas nakli. Bu sonuçlar Tablo 1'de özetlenmiştir.