Eşzamanlı Pankreas-böbrek Nakli Sonrası Metastatik Donör Kaynaklı Maligniteler: Üç Olgu Sunumu ve Yönetim Stratejileri

İletişim: emily.li@wecistanche.com

Eşzamanlı Pankreas-böbrek Nakli Sonrası Metastatik Donör Kaynaklı Maligniteler: Üç Olgu Sunumu ve Yönetim Stratejileri

Dominik Amara, BA,¹ve diğerleri

Arka fon.Donör kaynaklı malignitesi olan bir transplant hastasında immünosupresyonun durdurulması, malignite aynı zamanda allojenik dokudan kaynaklandığından, hastanın bağışıklık sisteminin yeniden yapılandırılmasının malignitenin "reddedilmesine" izin vereceği teorik faydasını sunar. Ancak bu seçenek, hastanın allogreft(ler)inin de reddedileceği uyarısıyla birlikte mevcuttur. Eşzamanlı pankreastaböbrek(SPK) alıcıları, normal devam eden işlevsellik ve etkilenmemiş olanlarda olası malignite yokluğuböbrekveya pankreas bu kararı daha da karmaşık hale getirir. Yöntemler SPK sonrası donör kaynaklı metastatik malignitesi olan 3 hastanın dosyaları retrospektif olarak detaylı olarak incelendi. Başarılı sonuçlara ve mevcut literatürün gözden geçirilmesine dayalı tedavi ve yönetim önerileri sunuyoruz. Sonuçlar. Literatürün geniş bir incelemesi ile tutarlı olarak, 3 vakanın tamamında, immünsupresyonun tamamen kesilmesi, her iki greftin çıkarılması ve 1 vakada immün yanıtı güçlendirmek için bir immün kontrol noktası inhibitörü ile tedavi başarılı olmuştur. Bir hasta böbrek naklini başarıyla geçirdikten 1 yıl sonra iyileşirken, ikinci bir hasta 2 yıl boyunca metastatik hastalık kanıtı olmamasından sonra SPK yeniden nakli için bekleme listesinde aktiftir. Çözüm. Metastatik donör kaynaklı malignitelerin başarılı yönetimi, allogreft çıkarılmasını, immünosupresyonun kesilmesini ve immün yanıtı artırmak için ara sıra kontrol noktası inhibitörlerinin kullanımını içeren adjuvan tedaviyi gerektirir.

Cistanche böbrek fonksiyonu için iyidir

GİRİİŞ

Eşzamanlı pankreas-böbrek (SPK) alıcıları, alloimmün yanıtı ve otoimmünitenin tekrarını hızlandırmak için agresif immünosupresyona ihtiyaç duyar. SPK programları genellikle lenfosit tüketen indüksiyon rejimlerini kullanır, ardından tipik olarak soliter tedaviden sonra kullanılan rejimlere kıyasla nispeten önemli bir idame immünosupresyon yükü gelir.böbreknakil.1 Sonuç olarak, alıcılar yeni bir malignite geliştirdiğinde immünosupresyon modifikasyonu zordur. Donör kaynaklı maligniteler için, tümörü "reddetmek" için immünosupresyonu azaltma veya durdurma seçeneği, allogreftin muhtemelen reddedileceği uyarısıyla benzersiz bir terapötik seçenek sunar.2 Bu yaklaşımın teorik temeli, konakçı bağışıklık sisteminin yeniden yapılandırılmasının bir malignite donör dokudan kaynaklandığından, maligniteye karşı alloimmün yanıt. Bununla birlikte, immünosupresyonu durdurma, allogreft çıkarma ve kemoterapi gibi tıbbi önlemleri uygulamaya yönelik bir algoritma iyi tanımlanmamıştır. İyi işleyen bir ortamda karar vermek zor olabilir.böbrekveya metastatik kanserde yer almayan pankreas allogrefti, çünkü allogreft çıkarılmasının immünosupresyonun geri çekilmesine izin vermek için güçlü bir şekilde düşünülmesi gerekir. Bu konudaki literatürün azlığı ve buna eşlik eden kararlar göz önüne alındığında, bu çalışmanın amacı, SPK sonrası 3 donör kaynaklı metastatik malignite olgusunu sunmak ve başarılı sonuçlara dayalı yönetim önerileri ve mevcut literatürün gözden geçirilmesidir.

MALZEMELER VE YÖNTEMLER

Donör kaynaklı maligniteye sahip üç SPK alıcısı çizelgesi geriye dönük olarak gözden geçirildi. Kurumumuz, klinik bakım sırasında tanımlanan en fazla 3 klinik deneyime ilişkin klinik vaka çalışması raporları için IRB incelemesi gerektirmez. Gizlilik için, tüm Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası tanımlayıcıları kaldırıldı. Her 3 hastaya da enterik ekzokrin drenaj (donör duodenumdan alıcı ileuma) ve donör ile sağ iliyak damarlara (sistemik endokrin drenaj) donör pankreas implantasyonu yapıldı.böbreküreteroneosistostomi ile sol iliak damarlara implantasyon.

VAKA ÖZETLERİ

Vaka No. 1: Donörden Bulaşan Pankreas Adenokarsinomu SPK'dan 6 Ay Sonra Tespit Edildi

Klinik Öykü

At the time of her SPK, patient 1 was a 42-year-old woman with a history of end-stage renal disease (ESRD) secondary to type 1 diabetes (DM1) with a calculated panel reactive antibodies (cPRA) of 91. She underwent thymoglobulin induction and transitioned to maintenance immunosuppression of tacrolimus (trough goal 5–15 µg/L), everolimus (trough goal 5–7 µg/L), mycophenolate 540mg BID, and prednisone 5mg daily. In the 6 months following transplant, she was seen >Tekrarlayan karın ağrısı için birden fazla hastanede 10 kez. Olası reddetme için steroid ve timoglobulin aldı. SPK'dan iki ay sonra, bir bilgisayarlı tomografi (BT) karın-pelvis, pankreas allogreftinin çevresinde, olası pankreatiti düşündüren, ancak normal lipaz ile birlikte bükülme gösterdi. Nakilden 6-ayda, hastanın donörünün aynı donörden organ alan diğer 3 alıcıya adenokarsinom bulaştırdığı öğrenildi. O sırada, bir pozitron emisyon tomografisi (PET) taraması, sol supraklaviküler, mediastinal, mezenterik ve sağ dış iliak nodal bölgelerinde yaygın düğüm alımını ortaya çıkardı.

Yönetim ve Sonuç

PET taramasından üç gün sonra, donör kaynaklı malignite endişesi göz önüne alındığında, hastaya her iki greft çıkarıldı ve ardından immünosupresyon durduruldu. Metastatik hastalık endişesi ve aynı donörden alınan diğer organ alıcılarına agresif malignitenin doğrulanmış bulaşmasına dayanarak, herhangi bir biyopsi bulgusuna bakılmaksızın transplantlar çıkarılacağı için ameliyat öncesi biyopsi yapılmadı. PET hevesli lenf nodlarına da ameliyat sırasında biyopsi yapılmadı. Eksplant patolojisi, yaygın lenfovasküler invazyon ve periovaryan ve fallop tüpü tutulumu olan bir pankreas primeri ile en uyumlu pankreasta yaygın adenokarsinomu doğruladı. Tümör genotiplemesi, hücresiz DNA (cf-DNA) testi yoluyla potansiyel olarak seri izlemeye izin verecek mutasyonları tanımladı. Allogreft çıkarılmasından 6 ay sonra, daha önce görülen PET hevesli lezyonlar düzeldi. Hasta, hem kesitsel görüntüleme hem de cf-DNA testi ile sonraki bir buçuk yıl boyunca hiçbir kanser kanıtına sahip olmadı. Tekrarı düşünüldüğündeböbrek nakli, birkaç yeni donöre özgü antikora (DSA) sahip olduğu kaydedildi. Greftin çıkarılmasından iki yıl sonra, malignite kanıtı olmayan önemli bir süre göz önüne alındığında, hastaya ikinci bir ameliyat uygulandı.böbrek naklitve immünosupresyonu yeniden başlattı. Hasta ayrıca pankreas nakli için de listeye alındı, ancak daha düşük immünosupresyon gereksinimleri ve o sırada cPRA'sı yüzde 100 olduğu için uyumlu bir pankreas için uzun bir gecikmeyle ilgili endişeler nedeniyle kabul edilen yalnızca böbrek teklifi aldı. Altı ay sonra, antikor aracılı ret epizodu için tedavi gördü ve ikincisinden 11 ay sonraböbrek naklikanser kanıtı olmayan bir PET taraması yaptı. Hasta şimdi orijinal SPK'sından 3½ yıl, greft alınmasından 3 yıl ve ondan 1 yılböbrek nakli. Pankreas nakli için düşünüldü, ancak son zamanlardaki ret tedavisi ve yüzde 100'lük devam eden cPRA'sı nedeniyle şu anda aday olduğu düşünülmüyor.

Vaka No. 2: Donör kaynaklı Pankreatik Adenokarsinom Saptandı SPK'dan 10 Yıl Sonra veya Eşittir

Klinik Öykü

SPK'sı sırasında hasta 2, yüzde 0 cPRA ile 12 yaşından beri DM1 ve ESRD öyküsü olan 28-yaşında bir kadındı. Hastaya timoglobulin indüksiyonu uygulandı ve takrolimus (en düşük hedef 5-15 µg/L), mikofenolat 540 mg BID ve everolimus (en düşük hedef 2–3 µg/L) idame rejimine geçti. Kronik karın ağrısı geliştirdiğinde 10 yıl boyunca her iki greftin mükemmel işlevi ile sorunsuz bir seyir geçirdi. İlk görüntüleme ve endoskopiler ağrı için bir etiyoloji belirlemedi. SPK'sından on iki yıl sonra hasta, yüksek lipaz nedeniyle şüpheli red nedeniyle timoglobulin ile tedavi edildi, ancak o sırada biyopsi yapılmadı. Lipaz normale döndü, ancak görüntüleme donör duodenum duvarında dolgunluk gösterdi. Sonraki bir ince iğne aspirasyonu adenokarsinom gösterdi (Şekil 1). Hastaya, transplante pankreas başı ve duodenal kafta belirgin hipermetabolizmanın yanı sıra mediastinal, sol supraklaviküler ve retroperitoneal lenfadenopati gösteren PET-BT taraması yapıldı.

Yönetim ve Sonuç
Hastanın takrolimus dip hedefi 3-5 µg/L'ye, mikofenolat 180 mg BID'ye düşürüldü ve everolimus 2-3 µg/L'lik çukurlarla devam etti. Kanserin donör kaynaklı olduğu doğrulanırsa, immünosupresyonu tamamen durdurmak için plan yapıldı. Donör kaynaklı maligniteyi doğrulayan tümör üzerinde kısa tandem tekrar tabanlı kimlik haritalaması yapıldı. Bu sonuçtan sonra, metastatik donör kaynaklı pankreas adenokarsinomunu tedavi etmek için immünosupresyonun durdurulabilmesi için hastaya her iki greft çıkarıldı. Son patoloji, oniki parmak bağırsağı, ampulla ve peripankreatik yumuşak dokuya invazyonu olan pankreas başını içeren 6.5-cm'lik kötü farklılaşmış bir adenokarsinomu ve 16 lenf düğümünden 5'inde metastatik adenokarsinomu doğruladı. Greft alınmasından üç ay sonra, tekrarlanan bir PET taraması, maligniteyi düşündürecek hiçbir hipermetabolik lezyon göstermedi ve CA'sı 19-9, greft alınmadan önceki 85'te yükselmişken normal aralığa düştü. Pankreatektomi ve nefrektomiden sonraki 11 aydaki PET taramaları kanser kanıtı göstermemeye devam etti ve CA'sı 19-9 normal kaldı. Şu anda cPRA'sı yüzde 99'dur ve yeni bir HLA sınıf 1 DSA'sına sahip olduğu da kaydedilmiştir. Hasta şimdi orijinal SPK'sından 14 yıl, greft pankreatektomisinden ve nefrektomisinden 2 yıl sonra ve şimdi başka bir SPK için listeleniyor. Onkoloji servisi, PET taramaları ve serum CA-19-9 ile onu bekleme listesinde izlemeye devam edecek.

Vaka No. 3: Donör kaynaklı Renal Hücreli Karsinom SPK'dan 13 Yıl Sonra Tespit Edildi

Klinik Öykü

SPK'sı sırasında hasta 3, DM1 ve ESRD öyküsü olan ve cPRA'sı yüzde 24 olan 33-yaşında bir kadındı. Timoglobulin indüksiyonu uygulandı ve takrolimustan (hedef 5–15 µg/L), mikofenolat 360 mg BID ve günde 5 mg prednizondan oluşan bir immünosupresyon rejimine geçti. Mükemmel greft fonksiyonuna ve 7 yıl boyunca komplikasyonsuz bir kursa sahipti. Nakilden 7 yıl sonra biyopsiyle kanıtlanmış kronik allogreft nefropatisi geliştirdi ve diyalize döndü, ancak insülinden bağımsız kaldı. SPK'sından on üç yıl sonra, tanımsız karın ağrısını değerlendirmek için yapılan bir BT taraması, karın bölgesinde yeni 3-cm'lik bir kitle gösterdi.nakledilen böbrek. 6 ay sonra yapılan ultrason gözetim görüntülemesi, bu lezyonu vasküler lezyon olarak tanımladı.böbrek nakli'4.7 cm'ye kadar büyümüş olan üstün direği. Önceden anürik, sonraki ay hastada artan karın ağrısı ile birlikte hematüri gelişti. Yapılan bir PET/CT taraması, nakledilen böbrekte metastatik hastalık kanıtı olmaksızın hipermetabolik bir lezyon ortaya çıkardı.

Yönetim ve Sonuç
Donör kaynaklı malignite endişesi göz önüne alındığındanakledilen böbrek, PET taramasından 2 gün sonra hastaya transplant nefrektomi yapıldı. Son patoloji, sınıflandırılmamış alt tipte 5.8-cm, evre T1b renal hücreli karsinom (RCC) ortaya çıkardı. Bu tanı göz önüne alındığında, hastanın immünosupresyon rejimi 3-5 µg/L hedefiyle takrolimusa düşürüldü, ancak aksi takdirde allogreft pankreas fonksiyonunu korumak için sürdürüldü. Sonraki 6 ay boyunca, gözetim BT taramaları metastatik hastalık kanıtı göstermedi. Ancak, transplant nefrektomisinden 11 ay sonra, bir BT taraması, sol alt kadranda 7-mm'lik bir yumuşak doku nodülü saptadı, RCC'nin düşük evresi göz önüne alındığında, nüks olasılığının düşük olduğu kabul edildi. Seri görüntüleme lezyonun 1,6 cm'ye kadar yavaş büyümesini belirledi. Bu lezyonu stereotaktik radyasyon tedavisi ile lokal nüks olarak tedavi etmeyi seçen onkolojiye sevk edildi. Lezyon, radyasyon tedavisine rağmen sonraki 9 ay boyunca metastatik yayılma olmaksızın hafif aralıklı büyüme gösterdi.

Transplant nefrektomisinden iki yıl sonra, metastatik hastalık için şüpheli yeni retroperitoneal, pulmoner ve hepatik nodülleri olduğu bulundu. Hala insülinden bağımsızdı. Birkaç multidisipliner tartışma boyunca, tirozin kinaz inhibisyonu gibi immünosupresyonun kesilmesi önerildi. Pankreas naklinin sağladığı yaşam kalitesinde çarpıcı iyileşme ve körlük ve insülin uygulamasıyla ilgili zorluklar nedeniyle bu önerileri erteledi. İki ay sonra şiddetli ağrı ile başvurdu ve malign plevral efüzyon ve hepatik metastaz olduğu tespit edildi. Daha sonra bağışıklığı baskılamayı kesmeyi ve kontrol noktası inhibitörü nivolumab'ı başlatmayı kabul etti. İnsülinden bağımsız kalıp kalamayacağını görmek için beklemeyi tercih ederek greft pankreatektomiye hala dirençliydi. Nivolumab başlangıcından dört hafta sonra, ateşli sağ alt kadran ağrısı geliştirdi. BT taraması, hepatik ve retroperitoneal metastatik hastalık yükünde çarpıcı bir iyileşme gösterdi, ancak transplant pankreası nekrotik görünüyordu. Hastaya, derin lokal inflamasyon nedeniyle zorlu olan acil transplant pankreatektomi uygulandı. İlyak veni yeniden yapılandırmak için sığır perikardiyal yama gerekliydi. Pankreatektomiden sonraki ilk gün, iliak ven tromboze oldu, bu da trombektomiyi ve daralma boyunca çıplak metal stent yerleştirilmesini gerektirdi. Daha sonra retroperitoneal lenfadenopatisinin düzeldiğini ve karaciğer metastazlarının boyutunda azalma olduğunu gösteren sürekli BT taraması ile taburcu edildi (Şekil 2). Hasta şimdi orijinal SPK'sından 16 yıl, transplant nefrektomisinden 2½ yıl ve transplant pankreatektomisinden 3 ay sonra. Donör kaynaklı RCC için, onkoloji ile düzenli takip ile 1 yıl boyunca aylık nivolumab almaya devam edecek.

TARTIŞMA

Bu seri, donör kaynaklı metastatik maligniteleri olan 3 SPK alıcısının başarılı başlangıç ​​tedavisini bildirmektedir. Metastatik donör kaynaklı malignite tedavisine ilişkin literatür genel olarak sınırlıdır ve özellikle SPK alıcılarında sınırlıdır. daha büyükböbrek nakliLiteratürde, birkaç sistematik derleme, donörden bulaşan malignitenin yönetimini araştırmıştır. 2013'te Xiao ve arkadaşları, donör tarafından bulaşan 104 vaka tanımladı ve hastaların yüzde 67'sinin greft nefrektomisi ve immünosupresyonun geri çekildiğini gösterdi; bu, takip edilen en yaygın yaklaşımı temsil ediyor. Adjuvan kemoterapi, radyoterapi ve immünoterapi kullanımı, orijinli tümör dokusuna bağlı olarak yüzde 0 ila yüzde 80 arasında değişen oldukça değişkendi.3 2020'de Eccher ve arkadaşları, donör kaynaklı kanserli 234 alıcının benzer bir analizini sunmuş ve şunu kaydetmiştir: metastatik hastalık, bu popülasyonda bile ölümün en önemli belirleyicisiydi. Diyalize dönüş seçeneği nedeniyle çoğuböbrekalıcılar, tümör dokusunun orijini, derecesi veya alt tipi ne olursa olsun, immünosupresyonun kesilmesi, greft çıkarılması ile maksimum düzeyde tedavi edildi. Bununla birlikte, adjuvan tıbbi tedaviler izlendi ve köken, derece ve alt tip tümör dokusuna dayalı olarak bireyselleştirildi.böbrek-yalnızca immünosupresyonun kesilmesi yoluyla alıcılar, allogreft eksplantasyonu ve genel metastatik melanomdaki nispi başarıya dayalı olarak adjuvan immün kontrol noktası tedavisi.5,6

Tek başına pankreas nakli (PTA) konusundaki literatür, tek vaka raporlarıyla sınırlıdır. Bir PTA'da donörden bulaşan ilk malignite 2010 yılında Perosa ve arkadaşları tarafından rapor edildi. Malignite pankreasla sınırlıydı ve greft pankreatektomi ve immünosupresyonun kesilmesi ile başarılı bir şekilde tedavi edildi.7 Nagaraju ve arkadaşları, donör orijini için test edilmemiş ancak yine de greft pankreatektomi ve immünosupresyonun kesilmesi ile başarılı bir şekilde tedavi edilen pankreas allogrefti.8

Roza ve arkadaşları, SPK hastalarına odaklanarak, 2001 yılında bir SPK alıcısında nakledilen pankreasta ilk donör kaynaklı maligniteyi bildirdiler. Ancak bu hasta, transplant pankreatektomi, immünosupresyonun kesilmesi ve 2 kemoterapi küründen sonra maligniteden öldü.9 2020'de Meier ve arkadaşları, greft nefrektomi ve IL-2 immünoterapisi olan bir SPK hastasında yaygın olarak metastatik BK virüsü ile ilişkili renal karsinomun başarılı tedavisini bildirdiler. Olgularında pankreasın reddi, acil cerrahi gerektiren pankreas arter anastomozunun psödoanevrizma spontan rüptürü ile sonuçlanmıştır.10 Bildiğimiz kadarıyla, SPK alıcılarında metastatik donör kaynaklı malignitenin başarılı tedavisi hakkında başka literatür yoktur.

Serimiz, donör kaynaklı metastatik malignitesi olan 3 SPK hastasının başarılı başlangıç ​​tedavisini anlatarak bu literatüre katkıda bulunmaktadır. Hasta 1'de donörden bulaşan malignite vardı, yani malignite bağış sırasında donörde mevcuttu, hasta 2 ve 3'te ise transplantasyondan yıllar sonra muhtemelen donör dokusundan kaynaklanan malignite vardı. Bu donör kaynaklı malignitelerin gelişim zamanlaması farklı olmasına rağmen, 3 vakanın hepsinde malignite, reddetmeyi önlemek için baskılanan alıcı bağışıklık sistemlerinin gözetimi altında genişledi. Her 3 vakada kullanılan ortak strateji, Şekil 3'te özetlenen algoritmanın temelini oluşturur. Stratejiler ve önerilen algoritma, deneyimlerimize ve transplant alıcılarında metastatik malignitelerin başarılı tedavisinin erken tedaviye bağlı olduğunu gösteren kapsamlı bir literatür incelemesine dayanmaktadır. bağışıklığın baskılanmasının kesilmesi yoluyla bağışıklığın yeniden oluşturulmasına izin veren donör kaynaklı malignite tanımlandıktan sonra allogreft çıkarılması. Bu adımlar ayrıca, nakledilen bir organ olması durumunda şiddetli reddetmeye neden olabilen bir kontrol noktası inhibitörü ile ek tedavi seçeneğine de izin verir. belirli gen mutasyonlarının bir panelini tekrarlar veya kontrol eder. Bu genomik teknikler, donör ve alıcı doku arasında ayrım yapmak için uygulanabilecek daha geniş bir teknikler cephaneliğinde sadece birkaç seçeneği temsil eder. Bu yaklaşımlar ayrıca HLA-tiplemeyi veya karyotipleme için floresan in situ hibridizasyonu kullanmayı içerir.11-15 Genomik tekniklerin kullanılması, vaka 1'de tümör nüksü olmadığını belirlememizi desteklemek için hücresiz DNA testi uygulamamıza yardımcı oldu. Malignite için -serbest-DNA testi, kanser nüksünü belirlemede potansiyel olarak faydalı olarak tanımlanmıştır. Bununla birlikte, gelişen, deneysel bir teşhis aracı olmaya devam etmektedir.16

Her vakanın yönetim yaklaşımına odaklanıldığında, vaka 1, kalp ve karaciğer alıcılarında benzer histopatolojiye sahip metastatik pankreas adenokarsinomu olduğundan, açıkça donör pankreas ile bulaşan bir tümördü. SPK vakalarının aksine, kalp ve karaciğer alıcılarında immünosupresyonun durdurulması veya transplantların çıkarılması ölümcül olurdu. Sonuç olarak, kalp ve karaciğer alıcısı nihayetinde metastatik pankreas adenokarsinomundan öldü. Bizim durumumuzda,böbrekve pankreas sırasıyla diyaliz ve insülin seçenekleri nedeniyle hemen çıkarılabilir. Allogreft pankreatektomi ve nefrektomi sırasında (nakilden 6 ay sonra), tümör bitişik fallop tüpüne metastaz yapmıştı. Eksplante edilenlerde tümör olduğuna dair bir kanıt olmamasına rağmenböbrek, pankreatektomi ve nefrektomi sırasında yapılan bir PET taramasında sol supraklaviküler, mediastinal, mezenterik ve sağ eksternal iliyak bölgelerde yaygın nodal tutulum görüldü. Tümörün lenfovasküler invazyon ile lokal agresif doğasına rağmen, tüm immünosupresyonun durdurulması, PET taramasının 6 ay içinde normalleşmesine ve metastatik hastalık kanıtı olmamasına neden oldu. Bu durumda, basitçe bağışıklık tepkisini eski haline getirmek, donör kaynaklı tümörün 'reddedilmesine' izin verdi. Tümör taşıyan donör HLA'nın alloimmün reddine karşı immünosupresyonu durdurarak, tümör kontrolünün ne kadarının immün aracılı tümör sürveyansını restore etmekle ilgili olduğunu belirlemek zordur. Alloimmün yanıtın muhtemelen tümörün ortadan kaldırılmasına önemli bir katkı sağladığı gerçeği, anti-HLA antikorlarındaki çarpıcı artışla yüzde 100'lük bir cPRA'ya yansır. Yüksek panel reaktif antikorlarına rağmen, eksplantından yaklaşık 2 yıl sonra 0-uyumsuz bir böbrek nakli aldı ve hiçbir tümör nüksü kanıtı olmadan başarılı olmaya devam ediyor.

Vaka 2'deki malignite, nakilden 10 yıl sonra bir SPK alıcısının nakledilen pankreasında meydana geldi. Tümörün donör orijininin doğrulanmasının ardından hem pankreas hem deböbrekeksplante edildi ve immünosupresyon durduruldu. Durum 1'de olduğu gibi, her iki organın da çıkarılması, immünosupresyonun tamamen kesilmesine izin verdi ve ardışık PET taramaları ile gözlemlenen pankreas nakli bölgesindeki sistemik lenfadenopati ve hipermetabolizmanın çözülmesiyle sonuçlandı. Normal işleyişin kaldırılması kararıböbrek naklihastalık kanıtı olmadan zordu, ancak tümör donör kaynaklı olduğu için gizli hastalık konusunda endişeliydik. Ayrıca, immünosupresyonun geri çekilmesi tümör hücrelerini temizlemek için yetersiz kaldığında, bağışıklık tepkisini artırmak için kontrol noktası inhibitörlerini kullanmaya hazır olmak istedik. Vaka 2'de, vaka 1 gibi, immünosupresyonun geri çekilmesi de donöre özgü HLA antikorunda bir artış ve yaklaşık yüzde 100'lük bir cPRA ile ilişkilendirildi, bu da alloimmün tepkinin tümörün kontrolüne katkıda bulunduğunu düşündürdü. Eksplantlardan 2 yıl sonra nüks bulgusuna rastlanmamış olup, hasta hem böbrek hem de pankreas nakli için aktiftir.

Olgu 3, donör kaynaklı malignitenin işlevsiz bir durumda ortaya çıkması bakımından diğerlerinden farklıdır.böbreky SPK'dan 13 yıl sonra allogreft ve pankreas nakli normal şekilde çalışıyordu. Nefrektomi sırasında metastatik hastalık kanıtı yoktu, bu nedenle pankreasın devam eden mükemmel işlevine bağlı olarak immünosupresyon azaltıldı ancak durdurulmadı. Transplant pankreatektomi, immünosupresyonun kesilmesine izin verebilirdi ve greft çıkarma ve immünosupresyonun kesilmesinin standart yaklaşımlar olduğu tek organ transplantasyonlarında literatürle uyumlu olurdu. Bununla birlikte, SPK hastalarının tedavisi, SPK hastalarının tedavisinden daha karmaşıktır.böbrekveya PTA transplantları, sağlayıcılar olarak, tümörsüz olabilecek normal işleyen bir transplantın çıkarılmasının risklerini tartmalıdır. Bu nedenle, bu karar, nakil ekibi tarafından bir risk-fayda değerlendirmesi ve hasta ile tercihler hakkında bir görüşmeyi içeriyordu. Alıcı nihai olarak immünosupresyonu bırakmak istemedi ve işleyen bir pankreasın faydalarının hastalığın tekrarlama risklerinden daha ağır bastığını hissetti. Metastatik hastalık belirgin hale geldiğinde (pulmoner efüzyon, karaciğer lezyonları), immünosupresyon durduruldu. Normal pankreas fonksiyonuna sahip olmaya devam etti, ancak lokal nüks bölgesinde şiddetli ağrı geliştirdi ve malign efüzyonun drenajı için bir göğüs tüpü gerektirdi. Bu noktada kontrol noktası inhibitörleri başlatıldı, ancak onun zayıf durumu ve normal işlevi (o sırada) nedeniyle pankreas allogrefti çıkarılmadı. Bununla birlikte, kontrol noktası inhibitörlerine başladıktan sonraki haftalar içinde, artan insülin gereksinimleri ve pankreas allogreftinde şiddetli ağrı, acil transplant pankreatektomisine yol açtı. Kontrol noktası inhibitörü tedavisinin gücü dikkat çekiciydi ve indüklenen agresif reddetme neredeyse anında gerçekleşti. Geriye dönük olarak, pankreatektomi, belirgin şekilde iltihaplı ve vasküler allogreftin çıkarılması zor olduğundan, kontrol noktası inhibitörü başlatılmadan önce yapılmalıdır. Daha yüksek kan kaybı ve eksplant derin ven trombozu komplikasyonlarından kaçınılabilirdi. Bu nedenle, büyük inflamatuar yanıt kontrol noktası inhibitörlerinin indükleyebilmesinden önce pankreasın çıkarılması en güvenli olabilir. Kontrol noktası inhibitörü tedavisinin neden olduğu reddin olumsuz yönlerine rağmen, agresif bağışıklık tepkisi, metastatik hastalığının hızlı iyileşmesi ile de ilişkilendirildi. İmmünoterapi başlangıcından sonraki 3 ay içinde, pulmoner, karaciğer ve lenf lezyonları, görüntüleme çalışmalarına dayalı olarak önemli ölçüde iyileşmiştir.

Her iki durumda da hastaları yeniden etkinleştirmeyi seçtik.böbrek2 yıl kansersiz kaldıktan sonra 1 ve 2 vakalarında tek başına veya SPK. Tedavi edilmiş kanser geçmişi olan tüm potansiyel alıcılar için transplantasyona devam etme kararı, her bir malignite için hastalıksız sağkalım tahminlerine bağlı olsa da, bu veriler burada açıklanan senaryolar için mevcut değildir. Donör HLA'nın bağışıklık belleğinin, orijinal donörden türetilen tümörün yeterli kontrolünü sağlayabileceği konusunda iyimseriz, ancak immünosupresyonun yeniden başlatılmasının tümörün immün aracılı kontrolünü tehlikeye atmadığından emin olmak için sıkı takip gerekli olacaktır. Devam eden DSA varlığı, devam eden antitümör aktiviteyi önerebilir ve gelecekteki çalışma amaçları için izlenebilir.
Özetle, SPK'yı takiben metastatik donör kaynaklı malignite bulgusu, primer lezyonlu allogreftin derhal çıkarılmasını, immünosupresyonun kesilmesini ve ikinci allogreftin çıkarılması için güçlü bir şekilde düşünülmesini sağlamalıdır. İmmünsupresyonun durdurulmasıyla ilişkili doğal immün sürveyans metastatik hastalığı kontrol edemezse, kontrol noktası inhibisyonu doğal immün yanıtı artırabilir ve agresif metastatik hastalığı başarılı bir şekilde kontrol edebilir. Bu algoritma sadeceböbreky veya SPK alıcıları, çünkü bu hastalar kalp, akciğer veya karaciğer alıcılarından farklı olarak allogreft çıkarıldıktan sonra alternatif tıbbi tedavilere sahiptir. Bu strateji, metastatik donör kaynaklı malignitelerin başarılı yönetiminin, allogreft çıkarılması, immünosupresyonun kesilmesi ve immün yanıtı artırmak için ara sıra immünoterapi kullanımını içerebilen, orijinli tümör dokusu tarafından dikte edilen adjuvan tedavi gerektirdiğini gösteren geniş bir literatür incelemesi ile tutarlıdır.

TEŞEKKÜRLER

İçerik yalnızca yazarların sorumluluğundadır ve Ulusal Sağlık Enstitüleri'nin resmi görüşlerini temsil etmek zorunda değildir.

İtibaren 'Eşzamanlı Pankreas-böbrek Nakli Sonrası Metastatik Donör Kaynaklı Maligniteler: Üç Olgu Sunumu ve Yönetim Stratejileri'

ileDominic Amara, BA,1 ve diğerleri

---© 2020 Yazar(lar). Wolters Kluwer Health, Inc. tarafından yayınlanmıştır. DOI 10.1097/txd.0000000000001090

REFERANSLAR
1. Redfield RR, Scalea JR, Odorico JS. Eşzamanlı pankreas ve böbrek nakli: mevcut eğilimler ve gelecekteki yönler. Curr Opin Organ Nakli. 2015;20:94–102.
2. Strauss DC, Thomas JM. Donör melanomunun organ nakli ile bulaşması. Lancet Oncol. 2010;11:790–796.
3. Xiao D, Craig JC, Chapman JR, et al. Böbrek naklinde donör kanseri bulaşması: sistematik bir derleme. J Nakli miyim. 2013;13:2645–2652.
4. Eccher A, Girolami I, Motter JD, et al. Donör tarafından bulaşan kanserböbrek naklialıcılar: sistematik bir inceleme. J Nefrol. 2020.
5. Boyle SM, Ali N, Olszanski AJ, et al. Donör kaynaklı metastatik melanom ve kontrol noktası inhibisyonu. Nakil İşlemi 2017;49:1551–1554.
6. Singh P, Pandey D, Rovin B, et al. İpilimumab tedavisi ile donör bulaşan metastatik melanomda başarılı tedavi ve beş yıllık hastalıksız sağkalım. Kureus. 2019;11:e4658.
7. Perosa M, Crescentini F, Antunes I, et al. Pankreas greftinde donör kaynaklı malignite. Transpl Int. 2010;23:e5–e6.
8. Nagaraju S, Grethlein SJ, Vaishnav S, et al. Olgu sunumu: transplant pankreas allogreftinde primer de novo sarkom. Nakil İşlemi 2017;49:2352–2354.
9. Roza AM, Johnson C, Juckett M, et al. Nakledilen pankreastan kaynaklanan adenokarsinom. Transplantasyon. 2001;72:1156–1157.
10. Meier RPH, Müller YD, Dietrich PY, et al. BK virüsü ile ilişkili metastatik renal allogreft karsinomunun immünolojik klirensi. Transplantasyon. 2020.
11. Schmitt C, Ciré K, Schattenkirchner S, et al. Transplantasyon yoluyla bulaşan tümörleri saptamak için son derece hassas DNA tiplemesi. Transpl Int. 1998;11:382–386.
12. Robin AJ, Cohen EP, Chongkrairatanakul T, et al. Allogreft böbreğinde renal neoplazide donör ve konakçı orijinini ayırt etmek için tek bir merkezin yaklaşımı. Ann Diagn Pathol. 2016;23:32–34.
13. Milton CA, Barbara J, Cooper J, et al. Donör kaynaklı malign melanomun renal allogreft alıcısına bulaşması. Klinik Nakli. 2006;20:547–550.
14. Palanisamy A, Persad P, Koty PP, et al. Donör kaynaklı miyeloid sarkom ikiböbrek nakliTek bir bağışçıdan alıcılar. Vaka Temsilcisi Nefrol. 2015;2015:821346.
15. Kim JK, Carmody IC, Cohen AJ, et al. Malign melanomun karaciğer grefti alıcısına donör geçişi: vaka sunumu ve literatür taraması. Klinik Nakli. 2009;23:571–574.
16. Corcoran RB, Chabner BA. Hücresiz DNA Analizinin Kanser Tedavisine Uygulanması. N Engl J Med. 2018;379:1754–1765.