Aşırı Hidrasyon: Böbrek Hasarının Oran Etkisinin Bir Nedeni ve Nasıl Tedavi Edilir?
Mar 16, 2022
Soyut
Hacim aşırı yüklenmesi kronik hastalığın hem nedeni hem de sonucu olabilir.böbrek hastalığı (CKD). Aşırı hidrasyon sıklıkla eşlik ederböbrekyetersizlik. Kardiyovasküler hastalıkta (KVH), aşırı sıvı yüklenmesi de hastalığın nedeni olabilir.böbrek fonksiyonubozulma. Tuz kısıtlamasının yanı sıra, döngü diüretikleri birinci basamak tedavidir. Sık gelişen direnç, intravenöz uygulamaya geçilerek, tek başına albümin eklenerek veya diğer diüretiklerle kombine edilerek aşılabilir. Enfeksiyon veya kontrast madde gibi geçici faktörler diüretik yanıtı bozabilir ve konjesyona katkıda bulunabilir. Konservatif yönetimin yanı sıra ultrafiltrasyon (UF) ve periton diyalizi (PD) kullanılır. Yetersiz diüretik etkisi olan büyük tıkanıklıkta, UF ile hemodiyaliz, geçici veya kalıcı bir çare olarak önemli bir rol oynar. Artan miktarda veri, sodyum-glukoz kotransporter-2 inhibitörlerinin (SGLT2i), KBH'li diyabetik ve diyabetik olmayan hastalarda sıvı hacminin kontrolünde bir atılıma izin verdiğini göstermektedir. Sodyum-glukoz kotransporter 2 inhibitörleri, kardiyo ve renoprotektif etkiler gösterir ve sert kardiyovasküler ve kardiyovasküler üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir.böbrekuç noktalar.
CISTANCH BÖBREK/BÖBREK FONKSİYONUNU İYİLEŞTİRECEK
giriiş
Bilinen kalp yetmezliği (HF) veya diabetes mellitus (DM) ile bacak şişmesi, ortopne ve nefes darlığı sergileyen bir hastada kötüleşme gelişebilir.Böbrek fonksiyonu. Müdahaleden bağımsız olarak fazla sıvı miktarı düzeltilirse, geri yüklemelerBöbrek fonksiyonuaşırı hidrasyonun nedeni olduğunu varsayabiliriz.böbrek hasarı. sırasında giderek azalan glomerüler filtrasyon hızı (GFR)böbrek hastalığıhipertansiyon, sodyum tutulması ve aşırı sıvı yüklenmesi ile sonuçlanır. Anürik hastalarda aşırı hidrasyon,böbrek hasarı, hayati tehlike oluşturabilir. En sık görülen klinik durum, net etki olarak aşırı hidrasyon ile en iyi kardiyorenal sendrom (CRS) olarak tanımlanan, bahsedilen 2 örneğin karışımıdır. Son birkaç yılda, aşırı hidrasyon düzeltmesinin nasıl faydalı olduğuna dair yeni veriler yayınlandı.
Anahtar Kelimeler:kronik böbrek hastalığı, diüretikler, diyaliz, kardiyorenal sendrom, SGLT2 inhibitörleri
CKD'de yeterince kaliteli veriye sahip miyiz?Kronik hastalığı olan hastalarda dolaşım sistemi anormallikleri sıklıkla görülür.böbrek hastalığı(CKD). Aşırı hidrasyon, ağırlıklı olarak kardiyovasküler hastalık (CVD) kalp yetmezliğinden kaynaklanan semptomlardan biridir. Ne yazık ki, kardiyorenal etkileşimleri tam olarak anlamak için hala yeterli kalitede yeterli veri yok. Sorun küçümsenmemelidir, çünkü KBH çeşitli aşamalarda dünya çapında 850 milyondan fazla insanı etkiler, bu da diyabeti ikiye katlar ve kanser oluşumunun yirmi katını aşar. Hastalığın genellikle sinsi seyri nedeniyle, birçok hasta sadece KBH'nin varlığından değil, aynı zamanda KVH dahil potansiyel komplikasyonlardan da habersizdir. KBH hastalarının neredeyse yarısının majör kardiyak olaylar nedeniyle öldüğü vurgulanmalıdır.1
Kardiyorenal sendromlar
Aşırı hidrasyon, çift yönlü olan kardiyorenal karışma bağlamında algılanabilir. Organ etkileşimlerinin sistematik sınıflandırması 2008'de Akut Diyaliz Kalite Girişimi'nin konsensüs konferansında önerildi.2 Disiplinlerarası bir grup uzman ve kanaat önderi, KRS'yi altta yatan birincil patolojiye ve onun akut veya kronik karakterine göre 5 sınıfa ayırdı: akut kardiyorenal sendrom (tip 1), kronik kardiyorenal sendrom (tip 2), akut reno kalp sendromu (tip 3), kronik reno-kardiyak sendrom (tip 4) ve ikincil kardiyorenal sendromlar (tip 5). Sodyum ve su tutulumunun kısır döngüsü, en sık görülen CRS tip 2'nin ayırt edici özelliğidir (Şekil 1).
Hemodiyaliz hastaları arasındaki kardiyovasküler mortalite sezgisel olarak daha anlaşılır olsa da, KBH'nin erken evrelerindeki hastaların bile daha yüksek KVH riski altında olduğu kanıtlanmıştır.3 KVH'ler arasında ölümcül üçlü vardır: konjestif KY, akut miyokard enfarktüsü (MI) ve ani kardiyak ölüm en büyük hasarı alır.4 Zaten mikroalbüminüri, korunmuş GFR ile bile, kardiyovasküler mortaliteden bahseder3 ve tahmini glomerüler filtrasyon hızının (eGFR) majör advers kardiyovasküler olay riski üzerindeki etkisi doğrudandır.5 Ayrıca, CKD hastası son aşamaya ilerleme olasılığı daha düşüktürböbrek hastalığı(ESRD) KVH nedeniyle ölmektense.6 Bir milyondan fazla hastayı içeren geniş veri tabanı incelemesini içeren çok sayıda analiz temelinde,7 KBH'nin kardiyovasküler olaylar için en önemli risk faktörlerinden biri olduğu sonucuna varılmalıdır.3 On yıllık kardiyovasküler ölüm oranını değerlendirmek için güncel Dünya Sağlık Örgütü (WHO) çizelgeleri KBH'yi bir risk faktörü olarak içermezken, KBH bu açıdan kapsanan DM'den daha az anlamlı değildir.3,8 anlamının hafife alınması.
Aşırı hidrasyon: Bir etki Kronik böbrek hastalığı, daha ileri aşamalarda kaçınılmaz olarak aşırı hacim yüklenmesine neden olur. Hipertansiyon, arter sertliği, sıvıların üçüncü boşluğa kayması, sol ventrikül hipertrofisi ve KY gelişimine yol açar.9,10 Hacim yüklenmesinin KBH'de en sık görülen mortalite risk faktörü olduğuna inanılmaktadır.10,11 Hipervolemi sadece tedavi gören hastalar için değil, olumsuz bir prognostik faktördür.böbrek replasmanıterapi değil, aynı zamanda diyaliz öncesi stadyumda olanlar için. Kardiyak disfonksiyon gelişimi için bağımsız bir risk faktörüdür.12
Aşırı hidrasyon: Bir nedenkanın iyi bir şekilde teslim edilmesi konusunda mutabık kalınmıştır.böbreklerişlevlerini korumak için hayati öneme sahiptir, ancak uygun çıkış daha az önemli değildir. "konjestifböbrek yetmezliği"13, diyastolik KY ve KBH olan hastalarda meydana gelen bir patolojinin iyi bir tanımı olabilir. Sodyum retansiyonunun her zaman birincil terapötik hedef olan su genişlemesi ile bağlantılı olduğuna ve santral venöz basıncı (CVP) arttırdığına inanılmaktadır. CVP derneği veBöbrek fonksiyonukardiyovasküler hastalara sağ kalbin kateterizasyonunun uygulandığı bir çalışmada bozulma ve daha yüksek tüm nedenlere bağlı mortalite tanımlanmıştır.14 Bloke etmede hem renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini (RAAS) hem de sempatik sistemi aktive etme konusunda bazı şüpheler olsa da, CVP'yi düşürme ihtiyacı tıkanıklığı tedavi etmek tartışılmaz görünmektedir.14 Kronik KY'de artmış dolum basıncı ile birlikte görülen diyastolik disfonksiyona sıklıklaböbrek yetmezliği(Şekil 1); diyastolik disfonksiyon progresyonu mortalite sonuçlarını kötüleştirir.15 Kesin patomekanizma henüz iyi anlaşılmamıştır, ancak interstisyel aşırı basınç ve venöz tıkanıklık birlikte artmış olarak tanımlanır.böbrekafterload, önemli bir rol oynuyor gibi görünmektedir.13 Unutulmamalıdır ki, inflamatuar mediatörlere, endotoksinlere veya değişen bağırsak duvarı geçirgenliğine geçici olarak maruz kalma, ek prokonjestif faktörler olabilir (Şekil 2). Bazen uygun bir antibiyotik tedavisi, inflamatuar yanıtı azaltarak diüretik direnci kırabilir.
Tedavi
Aşırı hidrasyon ve su arasındaki etkileşimlerin yönünden bağımsız olarakböbrekler, etkili dehidrasyon çok önemlidir. Kardiyorenal hastalarda sıvı dengesi penceresi dar olduğu için terapötik strateji ustaca şekillendirilmelidir. KBH'li hastaların çoğu için evrensel öneri – diyette düşük sodyum verilmesi – ilk adım olmalıdır.16 Daha ileri KBH veya KY alevlenmelerinde bu tür bir tedavi yetersizdir ve farmakolojik tedavi uygulanmalıdır.
Döngü diüretikleriKY'de en sık kullanılan diüretik sınıfı, Henle döngüsünde çalışan döngü diüretikleridir; furosemid ve torsemid bunlar arasında en yaygın olanlarıdır. Döngü diüretiklerinin kaçınılmaz ama aynı zamanda inkar edilemez yan etkisi, sempatik sinir sistemi (SNS) ve RAAS'ın artan aktivitesidir. Döngü diüretikleri tıkanıklığı giderir, ancak kısa ve uzun vadede mortaliteyi ve yeniden hastaneye yatış oranını değiştirmez.17 Etkisinin zamanla azalması, sodyum ve klorür eliminasyonunun azalmasına neden olan yaygın bir olgudur; sebepler çoktur. Farmakodinamik ve farmakokinetik önemli bir rol oynar. Döngü diüretikleri, serum proteinlerine yüksek oranda bağlanır ve aktif olması için proksimal tübüle salgılanmasını gerektirir. Bu Na/K/2Cl pompası, nefronun luminal tarafında bulunur. Bu nedenle loop diüretiklerinin aktif olabilmesi için tübüler sıvıya ulaşması gerekir. Bu nedenle, şiddetli hastalardaböbrekyetmezlik (örneğin, GFR< 15 ml in),="" larger="" doses="" of loop="" diuretics="" are="" required="" to achieve="" effective="" concentrations.18="" the various="" loop="" diuretics="" differ="" in intestinal="" absorption,="" especially="" with="" an edematous="" bowel="" wall="" present="" in decompensated="" hf.="" reduced="" drug="" excretion="" to the lumen="" of the tubule,="" reduced="" filtered="" load="" of sodium="" and="" increased="" raas="" and="" sns="" activation="" due="" to hf-related="" underfilling="" and="" extracellular="" fluid="" volume="" (ecfv)="" depletion,="" which="" attenuates="" the peak="" effect="" of the diuretic,="" also="" contribute="" to the resistance.19,20="" the vasopressin="" release,="" enhanced="" by angiotensin="" ii="" and="" baroreceptor-mediated="" mechanism="" in more="" advanced="" hf,="" increases="" nephron="" water="" reabsorption.21="" the braking="" phenomenon,="" which="" impairs="" sodium="" loss="" in the course="" of time,="" distal="" tubular="" hypertrophy,="" and="" hypochloremia,="" which="" plays="" a role="" in the activation="" of neurohormonal="" activity,="" can="" also="" contribute="" to diuretic="" resistance.22="" the attempts="" to break="" the resistance="" encompass="" more="" frequent="" dosing,="" sometimes="" multiple="" times="" per="" day,22="" as well="" as adjusting="" the dose="">böbrek fonksiyonu, ilacın intravenöz uygulanması ve furosemidden torsemid veya bumetanide geçiş.16
Farklı diüretiklerin kombinasyonu, direnci kırmak için başka bir adımdır. Nefronun farklı bölümlerinde sodyum geri emilimini engellemek anahtar hedef gibi görünüyor. Döngü diüretikleri lümenden hareket eder ve kalın çıkan Henle ve makula densa döngüsünde Na/K/Cl2 yardımcı taşıyıcısının inhibisyonundan sorumludur. Klorür bağlama bölgesi boyunca translokasyon cebine bağlanarak taşıyıcıyı inhibe ederler. Döngü diüretiklerinin kullanımı, nefronun distal kısımlarında sodyum konsantrasyonunun artmasına neden olur ve direnç mekanizmalarından biri olan Na/Cl kotransporter aktivasyonunun yoğunlaştırılması yoluyla sodyumun geri emilimini uyarır.23 Tiyazidler ve tiyazid benzeri ilaçlar da distal kıvrımlı tübülde Na/Cl yardımcı taşıyıcısının inhibisyonu yoluyla lümeni genişletir ve sonuç olarak sodyum geri alımını azaltır. Etkinliği, eGFR'nin 30 mL/dk/1.73 m2'nin altına düşmesiyle sona ermesine rağmen, loop diüretiklerin tiyazidlerle belirli bir noktaya kadar kombinasyonu haklıdır.
CISTANCH BÖBREK/BÖBREK YETMEZLİĞİNİ İYİLEŞTİRECEK
Mineralokortikoid reseptör antagonistlerinin (MRA'lar) - spironolakton ve eplerenon - KY hastalarında, örneğin RALES çalışmasında, morbidite ve mortaliteyi iyileştirdiği gösterilmiştir. Distal nefron ve toplama tüpündeki aldosteron reseptörlerini inhibe ederek Na kanalını ve Na/K ATPaz'ı azaltırlar. Toplayıcı tübülleri hedef alan tüm diüretiklerin hiperkalemiye neden olabileceği unutulmamalıdır; bu nedenle KY hastalarında sıklıkla kullanılmazlar. Ancak bu durum, eş zamanlı olarak ilmek diüretik, oral bikarbonat (asidoz doğrulanırsa) veya bağırsakta potasyum bağlayıcılar vererek kontrol edilebilir. Natriüretik dozların 25 mg/gün spironolakton veya 50 mg/gün eplerenon'dan fazla olması gerekir.
Tolvaptan,vazopressin reseptörü V2 için seçici bir antagonist, yatan hasta HF bireyleri için yararlılığını değerlendirmek için EVEREST çalışmasında araştırıldı. Dispneyi, ödemi, vücut ağırlığını ve serum sodyum seviyesini azalttı, ancak genel sağkalımı, KVH ile bağlantılı mortaliteyi ve KY nedeniyle hastaneye yatışları etkilemedi.24
ultrafiltrasyon Diüretik yanıtı zayıf olduğunda veya diüretik tedavisine direnç geliştiğinde ve kalp veyaböbrekYetersizlik kötüleşir, ultrafiltrasyon (UF) dikkate değer bir çözümdür.25 Loop diüretikleri ile karşılaştırıldığında, daha etkili sodyum kaybı ve daha düşük RAAS stimülasyonu ile dekonjesyonu garanti eder.19 UF stratejisinin potansiyel faydalarını araştırmak için birkaç randomize çalışma yapılmıştır. RAPID-CHF (Dekompanse Konjestif Kalp Yetersizliği Olan Akut Sıvı Aşırı Yüklenmiş Hastalar için Rölyef) ve UNLOAD (Akut Dekompanse Konjestif Kalp Yetmezliği nedeniyle Hastaneye Yatan Hastalar için Ultrafiltrasyon ve İntravenöz Diüretikler) denemeleri sıvı kaybında diüretik tedavisine göre UF'nin üstünlüğünü göstermiştir.26 ,27 CUORE (Continuous Ultrafiltrasyon for Congestive Heart Failure) çalışmasında, kilo kaybı etkisi hem UF hem de diüretik gruplarında benzerdi, ancak diüretiklerle tedavi edilen grupta serum kreatinin artışı ve KY grubunda minör bir KY yeniden hastaneye yatış insidansı gözlemlendi.28 CARESS-HF (Akut Dekompanse Kalp Yetersizliğinde Kardiyorenal Kurtarma Çalışması) çalışması, UF ve diüretik hastalarda benzer bir kilo kaybı etkisi gösterdi, ancak aynı zamanda serum kreatinin sonuçlarında kötüleşme ve UF uygulanan hastalarda daha fazla yan etki oranı gösterdi.29 Ayrıca, AVOID-HF (Aquaferez ve Kalp Yetersizliği için İntravenöz Diüretiklerin Hastaneye Yatırılması) çalışmasında, daha büyük bir advers olay sıçan UF hastalarında io'nun altı çizilirken, diüretik ve UF grubu arasında üç aylık yeniden hastaneye yatışta anlamlı bir fark gözlenmedi. Yavaş kayıt nedeniyle deneme erken sonlandırıldı.30 Sürekli düşük verimli diyaliz (SLED), klinik etkisi iyi olan NYHA (New York Kalp Derneği) sınıf IV hastalarında gerçekleştirilir. Bu çözüm, merkezi vasküler erişim gerektirmesine rağmen, kritik hastalarda daha iyi hemodinamik stabilite sunar. Tek SLED seansı, geleneksel hemodiyaliz ile karşılaştırıldığında daha uzun sürer (6-12 saat) ve daha düşük kan (50-200 mL/dk) ve diyalizat (200-400 mL/dk) akışı kullanır. Sıvı hacmi, hemodinamik stabilite sağlamak için daha uzun bir süre içinde yavaşça çıkarılır.31,32
Periton diyalizi Dirençli kalp yetmezliği olan hastalarda hacim fazlalığının yönetiminde periton diyalizinin (PD) faydası veböbrek yetmezliğigeleneksel diüretik stratejileri ile karşılaştırıldığında daha fazla sodyum uzaklaştırılması ile haklı çıkar. Son zamanlarda, hem nefrologlar hem de kardiyologlar CRS'de bu modaliteyi takdir etmektedirler.33,34 KRS tip 1 için, gelgit PD'nin toksinleri ve büyük miktarlarda fazla sıvıyı uzaklaştırmanın güvenli ve etkili bir yolu olduğu bulunmuştur. Küçük bir randomize çalışmada, böbrek fonksiyonunun korunması, kardiyak fonksiyonun iyileşmesi ve net sıvı kaybı düşünüldüğünde UF tedavisinden daha üstündü.35 Ayrıca, UF kolunda daha yüksek oranda yan etkiler fark edildi. Prospektif bir Brezilya çalışması ayrıca yüksek hacimli PD'nin (reçete edilen Kt/V = 0.50/ seans) KRS tip 1 hastada yeterli metabolik ve sıvı kontrolüne izin verdiğini doğruladı.
KBH'li kronik KY'de, eGFR 25 mL/dk/1.73 m2'nin altına düştüğünde, peritoneal UF günlük işleyişi iyileştirebilir ve hastaneye yatışları azaltabilir. Ronco grubu tarafından hazırlanan sistematik bir derleme, dirençli KKY'si olan hastalarda PD'nin etkinliğini değerlendirdi.34 Yirmi bir çalışma 673 hastayı kapsıyordu; yazarlar, refrakter KKY hastalarında PD'nin etkili ve güvenli bir tedavi seçeneği olabileceğini ve kalp fonksiyonlarının iyileşmesine ve daha iyi kilo kontrolüne yol açabileceğini öne sürdüler. Wojtaszek et al. NYHA sınıf IV hastaların çoğunda refrakter KY'nin uzun süreli tedavisinde gecelik, 12-saat, yüzde 7,5 icodextrin değişimi ile peritoneal UF'nin etkinliğini göstermiştir.36 Bir gecelik icodextrin değişimi umut verici bir terapötik seçenek olarak görünmektedir. farmakolojik tedaviye ek olarak. Yazarlar, tedavinin yaşam kalitesi ve toplam tedavi maliyetleri üzerinde büyük etkisi olabileceğini vurguladılar.
CISTANCHE BÖBREK/BÖBREK DİYALİZİNİ İYİLEŞTİRECEK
Son yıllarda, daha da fazlası, çalışmalar PD'yi tip 2 KRS'de refrakter KKY için güvenli ve uygulanabilir bir palyatif tedavi olarak doğruladı.37 Pavo ve ark. PD'den en fazla fayda görecek refrakter KY ve konjestif sağ ventrikül disfonksiyonu olan hastaları belirlemek için birçok faktörü analiz etti.38 Daha belirgin geriye doğru yetmezliği olan hastalar, daha az belirgin kalıntıböbrek fonksiyoneldeğer düşüklüğü ve yardım için başkalarına bağımlı olmayanlar, PD'den en çok kâr edeceklerdir. Özetle, konservatif tedaviye refrakterlik ortaya çıktığında PD dikkate alınmalıdır. Kalıcı sağ kalp tıkanıklığı, yoğun diüretik tedavisi ile assit gibi tipik klinik durumlar, Optimal tıbbi tedaviye veya akut tedaviye rağmen kardiyak dekompansasyon nedeniyle 6 ay içinde 2'den fazla veya buna eşit hastaneye yatışböbrek yetmezliğikardiyak dekompansasyonların yoğun konservatif tedavisi sırasında, PD'nin düşünülmesi gereken durumlardır.
Özel hasta grubu: Diyabetik Diyabet Mellitus, dünyada en sık görülen KBH nedenidir ve KVH seyrinde bağımsız bir ölüm risk faktörüdür.39 Post hoc ACCORD çalışma analizine göre, diyabetik hastalarda KBH ve/veya KVH tüm nedenlere bağlı mortaliteyi ve kardiyovasküler durumu kötüleştirir. olayların prognozu.40 Bu nedenle, modern anti-diyabetik ilaçların sadece iyi bir hipoglisemik etki değil, aynı zamanda nefron ve kardiyoprotektif sonuçları da beklenmektedir. Düşük fiyat, kullanım güvenliği ve kardiyovasküler sistem üzerindeki olası yararları gibi faydalı özellikleri nedeniyle metformin birinci basamak ilaçtır.41 eGFR 45'in altına düşse bile KBH hastalarında kesilmesi gerekmez. mL/dak/1.73 m2 ve uygun gözetim altında 30 mL/dak/1.73 m2'ye kadar kullanılabilir. 39 Bununla birlikte, çok sayıda hasta için monoterapi yeterli değildir. Muazzam kardiyovasküler riski hesaba katan çalışmalar, daha fazla pleiotropik çözümler arama yönünde ilerledi. Burada iki ilaç grubu ayırt edilmelidir: sodyum-glukoz kotransporter 2 (SGLT2) inhibitörleri ve inkretin ajanı – glukagon benzeri peptit-1 (GLP-1) reseptör agonisti.42 Bu yeni antidiyabetik ilaç grupları SGLT2 inhibitörlerinin (SGLT-2i) kalp yetmezliği riskini etkilediği ve GLP-1RA'ların MI riskini azalttığı ile kardiyovasküler ölüm riski.42
Sodyum-glikoz yardımcı taşıyıcı-2 inhibitörleri EMPA-REG OUTCOME çalışması, kardiyovasküler sonlanım noktalarının değerlendirilmesine odaklanan bir çalışmaydı. Araştırmacılar, yüksek kardiyovasküler riski olan 7020 tip 2 DM (T2DM) hastasını randomize etti ve empagliflozinin etkisini inceledi. Çalışma sırasında, kardiyovasküler nedenlerden ölüm, ölümcül olmayan MI veya ölümcül olmayan inme ve farklı dozlarda empagliflozin (bir SGLT2 inhibitörü) ve plasebo alan hastalarda tüm nedenlere bağlı ölüm gibi birincil sonuçlar değerlendirildi. Glukozüriyi artırarak proksimal tübülde etki eden SGLT2i'nin 10 mg ve 25 mg olmak üzere 2 dozda uygulanmasının, plaseboya kıyasla sert sonlanım noktalarını (sırasıyla yüzde 14 ve yüzde 32) önemli ölçüde azalttığı sonucuna varıldı. Tam etki mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır, ancak ilacın koruyucu etkisi muhtemelen lipid seviyelerindeki değişikliklerde ve aşağıdakilerde azalmada yatmaktadır: sempatik aktivite, kan basıncı, albüminüri, ürik asit retansiyonu, oksidatif stres ve insülin direnci. 43,44
KBH'nin ilerlemesini yavaşlatmak, empagliflozinin ek varsayımsal sonucuydu. Aşama G1-3b'deki KBH hastaları, deneme sırasında eGFR için değerlendirildi ve gözlemin ilk 4 haftasında eGFR'deki ilk geçici düşüşün ardından, eGFR'yi alan hastalarda hastalığın ilerlemesinin stabilize olduğu gözlemlendi. empagliflozin, plasebo alan grupta zamanla eGFR düşerken.45 EMPA-REG OUTCOME çalışmasından elde edilen eGFR eğim analizi, GFR değişkenliğini 3 farklı dönemde, yani tedavinin başlamasından kısa bir süre sonra, kronik idame döneminde ve ilaç bıraktıktan sonra. Gözlemleri – 1. aşamada eGFR nispi düşüşü, 2. dönemde eGFR kaybının inhibisyonu ve nihayetinde ilacın kesilmesinden sonraki son aşamada eGFR artışı – empagliflozinin renoprotektif bir etkisi olduğu, intraglomerüler basınçta azalmaya neden olduğu hipotezini desteklemektedir. ilaç ve SGLT2i'nin hemodinamik değişiklikler ve tersine çevrilebilirliği üzerindeki etkisi ile.46
EMPEROR Azaltılmış [ejeksiyon fraksiyonu] denemesi, empagliflozinin, ejeksiyon fraksiyonu yüzde 40 veya daha az olan hastalarda diyabet durumundan bağımsız olarak KY üzerindeki etkisini değerlendirdi. Bu çalışmada, NYHA sınıf II-IV KY olan 3730 hasta 2 gruba randomize edildi – plasebo ve günde bir kez 10 mg empagliflozin. Empagliflozin alan hastaların kardiyovasküler ölüm veya kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatış gibi birincil sonuçları karşılama riskinin plasebo alan hastalara göre daha düşük olduğu ortaya çıktı (yüzde 24,7'ye kıyasla yüzde 19,4). Çalışma sadece pozitif bir kardiyovasküler değil, aynı zamandaböbrek etkisiempagliflozin içerir. İkincil sonuç, tedavi süresi boyunca eGFR'deki düşüş oranı, empagliflozin grubunda plasebo grubuna göre daha yavaştı (−0.55 mL/dk/1.73 m2 ile −2.28'e kıyasla) mL/dak/1.73 m2 ). Ayrıca, empagliflozinde plasebo grubuna kıyasla daha az hastada (3.1'e kıyasla yüzde 1.6) kompozit bir böbrek sonucu, yani renal replasman tedavisinin başlangıcı (kronik diyaliz veya böbrek transplantasyonu) veya eGFR'de derin, sürekli bir azalma meydana geldi. yüzde ). Kaydedilen hastaların yüzde 48'inin eGFR'sinin 60 mL/dak/1.73 m2'nin altında olduğunu belirtmekte fayda var. 47
Empagliflozinin korunmuş ejeksiyon fraksiyonu olan kalp yetmezliği olan hastalar üzerindeki etkisi, benzer şekilde tasarlanmış bir EMPEROR Preserved [ejeksiyon fraksiyonu] çalışmasında halen araştırılmaktadır. Empagliflozin, sıvı yönetimi üzerindeki etkisinden dolayı KBH hastaları için faydalıdır. Bu önemlidir, çünkü CRS sıklıkla aşırı hidrasyon ile birlikte bulunur. Empagliflozinin hem korunmuş hem de azaltılmış ejeksiyon fraksiyonu (HFpEF ve HFrEF) ve hipertansiyon ile KY üzerindeki olumlu etkisi, natriürez artışı ile açıklanmaktadır.48 KY'de fizyolojik natriüretik peptit ve uygulanan diüretiklere direnç yaygındır; proksimalde sodyum-hidrojen antiporter 3 veya başka bir deyişle sodyum-hidrojen değiştirici (NHE 3)böbrekHF'de aktivasyonu artan tübülün suçlu olduğu varsayılır.49 SGLT2,50 ile birlikte lokalize olan NHE3 proteini, tübüllerdeki sodyum geri alımının çoğundan sorumludur. SGLT2i, inhibisyonu yoluyla NHE3 ile etkileşime girer ve natriüreze neden olur. Döngü diüretiklerinin eşzamanlı uygulanması, nefronun farklı bölümlerinde sodyum geri alımındaki telafi edici artışı önleyebilir.51 Empagliflozin etkinliği için önerilen diğer bir mekanizma, aşağıdaki hipotezdir:böbrektıkanıklık ve hücre içi suya odaklanan SGLT2i kavrama noktası. Lokal SGLT2i kaynaklı hipovolemi nedeniyleböbrek,interstisyel sıvı, sıvı kaybını telafi etmek için kolayca vasküler boşluğa geçer. Bu varsayım nedeniyle dolaşım hacmi ve dolayısıyla organ perfüzyonu ve arteriyel dolum etkilenmeyecektir. Ayrıca, geçiş reklamıböbrekhacim aşırı yükünün azaltılması böbrek fonksiyonunu azaltır ve korur.52
Bahsetmeye değer diğer gliflozin dapagliflozindir. DECLARE-TIMI 58 (Dapagliflozinin Kardiyovasküler Olayların İnsidansı - Trombolizde Miyokardiyal Enfarktüs 58) Çalışması, dapagliflozin kardiyovasküler güvenlik profilini tanımlamak için kurulmuştur. Bu denemede, 17,160 T2DM hastası, ilacı veya plaseboyu alan gruplara randomize edildi. Dapagliflozin tedavisi, KY hastaneye yatışları ve kardiyovasküler ölüm oranlarını düşürdü, ancak birincil aterosklerotik KVH'si olan veya bir risk altındaki hasta grubunda kardiyovasküler ölüm, MI veya iskemik inme olarak tanımlanan majör advers kardiyovasküler olayları (MACE) etkilemedi.53 Umut verici Sonuçlar Dapagliflozin'de gözlendi ve Kronik Hastalıklarda Olumsuz Sonuçların ÖnlenmesiBöbrek hastalığı(DAPA-CKD) faz III denemesi, birincilböbreksonuçlar. DAPA-CKD çalışmasında, eGRF'si 25-75 mL/dk/dak olan kapsamlı bir KBH hasta grubunda bileşik son nokta (eGFR'de sürekli düşüş, ESKD başlangıcı veya kardiyovasküler veya renal ölümde yüzde 50'ye eşit veya daha fazla). DM'li ve DM'siz 1,73 m2 değerlendirilmişti.54 Mart 2020'nin sonunda, böbrek yetmezliği hastalarındaki ezici etkinlik nedeniyle deneme erken sonlandırıldı. Benzer şekilde tasarlanmış EMPA-Kidney denemesi yapılıyor, ancak sonuçları 2022'de alacağız.
Diğer SGLT2i de denemelerde değerlendirildi. Kardiyovasküler sonuçlara odaklanan CANVAS (Canagliflozin Kardiyovasküler Değerlendirme Çalışması) programı, yüksek KVH riski olan 10,142 T2DM hastasının 2 denemesini kapsıyordu. Kanagliflozin yarar-risk dengesini değerlendirmek için tasarlanmıştır. Program, kardiyovasküler olayların azalmasında SGLT2i'nin plasebo grubuna göre üstünlüğünü gösterdi, ancak yan etkiler – ayak parmağı veya metatars seviyesinde amputasyonlar – canagliflozin grubunda daha sıktı.55 CREDENCE (Canagliflozin veböbrekNefropati Klinik Değerlendirmesi ile Diyabette Son Noktalar) çalışması, canagliflozin birincil böbrek sonuçlarına odaklanmıştır. Dahil edilen hastaların eGFR'si 30–90 mL/dk/1.73 m2 ve tahmini günlük proteinüri 0.3-5 g düzeyindeydi. Çalışma gösterdi ki, her ikisi deböbrek yetmezliğive plasebo grubuna kıyasla kanagliflozin alan grupta kardiyovasküler olay riski daha düşüktü. Etkinliğin gösterilmesi 4401 hastayı randomize ettikten sonra elde edildiğinden, planlı ara analizden sonra çalışma durdurulmuştur.56 Yukarıda bahsedilen SGLT2i'nin özet analizi şu şekildedir: empagliflozin, kanagliflozin ve dapagliflozin yakın zamanda bir meta-analizde toplanmıştır. SGLT2i'nin, kanıtların en güçlü olduğu KY ile hastaneye yatışları, MACE ve tüm nedenlere bağlı mortaliteyi azalttığı sonucuna varıldı. eGFR'li hasta grubunda kanıtlar daha zayıf< 60 ml in/1.73 m2;="" yet,="" the impact="" on lowering="" adverse="" renal="" effects="" is observable="" even="" in this="" group="">
SGLT2i'nin arzu edilen özellikleri arasında kilo verme, kan basıncını düşürme, ürikosürik etki ve hipoglisemi riskinin olmaması sayılabilir. Gliflozinler, tübüloglomerüler geribildirimi (TGF) geri yüklediklerinden diyabetik nefropatinin erken evrelerinde hiperfiltrasyonu azaltırlar.58 CVD-REAL3, SGLT'nin -2üzerindeki etkilerini değerlendirmek için yapılan gözlemsel bir çalışmaydı.Böbrek fonksiyonugerçek dünyadaki klinik uygulamada diğer glikoz düşürücü ilaçlarla karşılaştırıldığında. Dapagliflozin, empagliflozin, canagliflozin, ipragliflozin, tofogliflozin ve luseogliflozin gibi SGLT2i tedavisine başlanmasının daha düşük majör risk ile ilişkili olduğu sonucuna varılmıştır.böbrekolaylar ve daha yavaş bir düşüşBöbrek fonksiyonudiğer anti-diyabetik ilaçların başlatılmasından daha iyidir.59 Amerikan Diyabet Derneği'nin tavsiyeleri, ikinci basamak DM tedavisinin aterosklerotik KVH (ASCVD), HF veya CKD komorbiditesinin varlığı temelinde seçilmesi gerektiğini önermektedir. Kalp yetmezliği veya CKD baskınlığı, CKD ilerlemesini ve/veya KY'yi azaltmak için SGLT2i kullanımını gösterirken, ASCVD baskınlığı, şüpheli kardiyovasküler yararları olan SGLT2i veya GLP-1 reseptör agonisti kullanımını önerir.60,61
Incretin ilaçları Glukagon benzeri peptit-1 (GLP-1) reseptör agonistleri, miyoglobinüri oluşumunu ve miyoglobinüri oluşumunu ve vücuttaki bozulmayı önledikleri için nefroprotektif özellikler ortaya çıkaran diğer anti-hiperglisemik ajanlardır.böbrek fonksiyonu.62 GLP-1 reseptör agonistlerinin farazi renoprotektif etkisi doğrudan ve dolaylıdır (iki nokta). Dolaylı eylemler, diğerleri arasında, daha iyi glisemik ve kan basıncı kontrolü, kilo kaybı ve koroner akışta ve sol ventrikül duvar hareketinde iyileşmeden oluşur. Doğrudan etkiler, renal ve sistemik inflamasyonda azalmayı, oksidatif stresin azalmasını, renal hipokside azalmayı ve sodyum ve su modülasyonunu kapsar.63 Natriürez, aşırı hidrasyonu azaltmanın ana mekanizması gibi görünmektedir. GLP-1'nin natriüretik etkisinin öncelikle renal proksimal tübülün fırça sınırındaki NHE3 aktivitesinin inhibisyonunu içerdiği varsayılmıştır.64 GLP-1 agonistlerinin sağlıklı salin üzerindeki etkisini inceleyen diğer yazarlar- Yüklü erkekler, natriüretik etkinin daha çok distal nefron segmentlerinde tübüler bir mekanizma yoluyla indüklendiğini öne sürer. Bu mekanizmanın, anjiyotensin II'nin (ANG II) baskılanmasına ikincil olduğuna ve renal hemodinamiğinden bağımsız olduğuna inanılmaktadır. Bu tür varsayımsal etki mekanizması, bir GLP-1-böbrek ekseninin varlığını destekler.65 T2DM'li hastalarda tübüloglomerüler geribildirimin iyileştirilmesi ve glomerüler hiperfiltrasyonun iyileştirilmesi de beklenebilir.64
LEADER (Liraglutide Etkisi ve Diyabette Eylem: Kardiyovasküler Sonuç Sonuçlarının Değerlendirilmesi) çalışmasında 9340 diyabetik hasta randomize edildi. Kardiyovasküler nedenler, ölümcül olmayan MI veya ölümcül olmayan inme nedeniyle ölüm olayına kadar geçen süre değerlendirildi. Sonuçlar, liraglutidde olayın ilk ortaya çıkma süresinin plasebo grubuna göre daha kısa olduğunu gösterdi.66 GLP-1 agonistlerini değerlendiren başka çalışmalar da vardı, örneğin liksisenatid ile ELIXA67, SUSTAIN-668 ile semaglutid, dulaglutide ile AWARD-769, eksenatid ile EXCEL70 ve yine liraglutide ile LIRA-RENAL71. GLT-1 agonistlerinin albüminüriyi azalttığına dair kanıtlar olmasına rağmen, sert böbrek sonlanım noktalarına ilişkin kanıtlar hala bulunmamıştır.62 Şaşırtıcı bir şekilde, SGLT2'nin aksine, renal tübülde GLP-1 reseptörü yoktur. veya diğeriböbrekbölmeler.
Özet
Kalp yetmezliği ile sonuçlanan kardiyovasküler hastalık yaygın bir KBH komplikasyonudur, ancak kalp yetmezliği de kalp yetmezliğine neden olabilir.böbrek fonksiyonubozulma. Kardiyorenal sendromlar ortak bir semptom sunar: aşırı hidrasyon. Direnç nedeniyle klasik loop diüretikleri ile terapötik hedef her zaman karşılanmadığından, alternatif sıvı yüklenmesi yönetimi gereklidir. Ultrafiltrasyon semptomları etkili bir şekilde azaltır, ancak uzun süreli sağkalımı iyileştirdiğine dair bir kanıt yoktur. Periton diyalizi, dirençli KRS tip 2'de ve seçilmiş hastalarda KRS tip 1 tedavisinde çekici bir çözüm gibi görünmektedir. Tolvaptan'ın semptomları azalttığı ortaya çıktı, ancak sert son noktaları etkilediği kanıtlanmadı. KRS'li diyabetik ve diyabetik olmayan hastalar için ilginç bir tedavi seçeneği ortaya çıkmaktadır. SGLT2i, örneğin aşırı hidrasyonu azaltarak (esas olarak NHE3 inhibisyonu ile) reno- ve kardiyoprotektif etkiler göstererek özellikle dikkate değerdir. Bir GLP-1 reseptör agonisti olan Liraglutide, muhtemelen SGLT2i ile NHE3 inhibisyon etkisini paylaşır ve ayrıca kardiyo ve renoprotektif özelliklere sahiptir. KRS'li aşırı hidratlı hastalarda yeni ajanlar umut verici görünse de, potansiyellerini tam olarak değerlendirmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Bugüne kadar, kalp yetmezliği ve aşırı sıvı yüklenmesi olan KBH hastalarının yönetimi zorlu olmaya devam etmektedir.