Bölüm 2: COVID-19 ile İlişkili Çocuklarda Akut COVID-19 Ve Multisistem İnflamatuar Sendrom ile Hastaneye Yatırılan Pediatrik Hastalarda Akut Böbrek Hasarı

Soliter böbrekte akut renal arter tıkanıklığı: Geç revaskülarizasyondan sonra beklenmedik bir iyileşme

daha fazla information:ali.ma@wecistanche.com için

Anahtar kelime -ler: akut renal arter tıkanıklığı,revaskülarizasyon, akut böbrek hasarı, böbrek

Bölüm 1 için lütfen tıklayınızburada.

Özet

AkutBöbrekarterTıkanık -lığınadir görülen bir nedendirakutböbrekYaralanma. Bu olgu sunumunda,akutBöbrekarterTıkanık -lığıgeç renal arter revaskülarizasyonundan sonra beklenmedik bir iyileşme gösterenler. Periferik arter hastalığı olan ve yalnız olan hastaböbrek, akut kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatırıldıktan kısa bir süre sonra akut böbrek yetmezliği ile başvurdu.

Başlangıçta nedenin akut tübüler nekroz olduğu varsayılıyordu, ancak yüksek tansiyonun kalıcılığı ve böbrek fonksiyonunun iyileşmemesi, olası bir neden olarak renal arter darlığının varlığını düşündürdü. BT anjiyografide sağ renal arter tıkandı ve kollateral damarlara bağlı distal revaskülarizasyon mevcuttu. Başvurudan 16 gün sonra gerçekleştirilen revaskülarizasyon prosedürü, taban çizgisinin tamamen iyileşmesine yol açtı.böbrekfonksiyon.

Cistanche (Sistanşe)geliştirebilirböbrekfonksiyonlar ve kaçınmaakutBöbrekarterTıkanık -lığı.

Akut böbrek hasarı için deserticola ma ve Cistanche için tıklayınız

Arka plan

AkutBöbrekarterTıkanık -lığıhematüri ve laktat dehidrogenaz (LDH) yüksekliği ile seyreden klasik akut yan ağrısından ateş, lökositoz, bulantı, karın ağrısı, hipertansiyon, akut böbrek yetmezliği gibi diğer birçok spesifik olmayan özelliğe kadar çeşitli klinik prezentasyonları olan nadir görülen bir hastalıktır.1, 2 Bazen diğer organlarla ilişkili semptomlarla ilişkili olan bu atipik prezentasyonlar tanıyı geciktirebilir. Ayrıca, bir böbrek enfarktüsünün tipik prezentasyonu, çok daha yaygın bir hastalık olan renal koliğin aynı klinik belirtilerine sahiptir. Ayrıca, oklüzyonun ana gövdeyi mi yoksa renal arterin bir dalını mı etkilediğine ve tek başına bir dalı etkileyip etkilemediğine bağlı olarak sunum farklı olabilir.böbrekveya birböbrekkarşıt işlevli olanıyla. Bilinen nedenler farklıdır ve tromboembolizmi içerir.böbrek(atriyal fibrilasyon en sık nedendir), renal arter trombozu, renal arter diseksiyonu, travmatik ve iyatrojenik nedenler. 3

Özel yönetimi desteklemek için çok küçük kanıtlar vardır.akutBöbrekarterTıkanık -lığı, öncelikle bireysel vaka raporlarına veya vaka serilerine dayanmaktadır. Ek olarak, revaskülarizasyon prosedürünün zamanlaması tartışılmaktadır: erken tedavinin daha düşük iskemik hasara yol açtığı konusunda genel bir fikir birliği olmasına rağmen, girişimsel pencere hakkında sınırlı veri vardır. Birçok çalışma, uzun bir iskemik süreden sonra bile böbrek fonksiyonlarının iyileşmesi ile iyi sonuçlar bildirmiştir (31 günlük anüriden sonra tarif edilen tam iyileşme vakaları ile).

Vaka sunumu

Acil servisimize akut pulmoner ödem şikayeti ile başvuran 87 yaşında erkek hasta veakutböbrekYaralanma. Hasta çok iyi fiziksel ve bilişsel koşullardaydı ancak birden fazla komorbiditesi vardı. Tıbbi öyküsü arteriyel hipertansiyon, daha önce anjiyoplasti ile periferik vasküler bir hastalık ve inferior ekstremite damarlarının stentlenmesi, sadece diyetle kontrol edilen diabetes mellitus ve kronik nefroanjiyoskleroz idi.böbrekhastalık. Ayrıca bir yalnızı vardı.böbrek20 yıl önce tedavi edilen renal karsinom için sol nefrektomiden sonra, başlangıç kreatinin değeri 135 μmol / L, Kronik'e göre tahmini Glomerüler Filtrasyon Hızı (eGFR) 40 ml / dak / 1.73 m2BöbrekHastalık Epidemiyolojisi İşbirliği (KBH EPİ) formülü.

Yakın zamanda yeni başlayan taşikardik atriyal fibrilasyon nedeniyle dekompanse kalp yetmezliği nedeniyle genel tıp servisine kabul edilmişti. İntravenöz diüretikler, beta-blokerler ve direkt oral antikoagülan ile tedavi edildi. Taburcu edilmeden üç gün önce plazma kreatinin 153 μmol/L (eGFR 35 ml/dak/1.73 m2) idi.

Taburcu olduktan bir gün sonra, hasta akut başlangıçlı dispne ile geri döndü. Oksijen doygunluğu 2 L/dk oksijen ile %90 idi. Kan basıncı (BP) ve kalp atış hızı (HR) normaldi (BP 135/85 mmHg ve HR 75 bpm).

Akciğer grafisinde bilateral plevral efüzyonlarla pulmoner ödem bulguları görüldü. Serum kreatinin 470 μmol / L'de yükseldi (eGFR

9 ml/dak/1.73 m2), elektrolit anormallikleri veya metabolik asidoz olmadan. Hematüri yoktu, ne mikro ne de makroskobik idi. Sağın ultrason muayenesiböbrekve mesane obstrüktif bir nedeni dışladı ve birböbrekyaşa uygun morfoloji ve boyut (100 × 51 mm).

Hasta intravenöz diüretik tedavisi ile genel tıbbi servise yatırıldı, ancak bu tedaviye rağmen anürik kaldı. Direkt oral antikoagülasyonun yerini fraksiyone edilmemiş heparin ile intravenöz terapötik antikoagülasyon aldı. Bu nedenle hasta sürekli hemofiltrasyona başlamak üzere Yoğun Bakım Ünitesine (YBÜ) transfer edildi. 5 günlük sürekli renal replasman tedavisinden sonra, anürinin kalıcılığı ile aralıklı hemodiyalize geçildi. YBÜ'de kaldığı süre boyunca, tekrarlanan ultrason değerlendirmesi, YBÜ'nün yapısal anormalliklerini dışladı.böbrekve renal hilumda kan perfüzyonunun varlığını, periferik vaskülarizasyonun örneklenmesinin zor olduğunu tanımladı.

Şüpheli tanı, düşük kalp debisine bağlı uzamış renal hipoperfüzyona bağlı akut tübüler nekroz idi. Hasta daha sonra nefroloji servisine transfer edildi ve haftada üç kez aralıklı hemodiyalize devam edildi, ne böbrek fonksiyonlarında iyileşme ne de diürez iyileşmesi oldu.

Birkaç gün sonra, hasta bir kalsiyum antagonisti ve bir alfa-blokerden oluşan ev antihipertansif rejiminin yeniden uygulanmasına rağmen, kontrolsüz arteriyel hipertansiyon (190 mmHg'ye kadar sistolik kan basıncı değerleri ile) ile başvurdu.

Refrakter hipertansiyon, ile ilişkiliakutböbrekYaralanmave ani pulmoner ödem, renal arter darlığı varlığını düşündürmektedir. Dubleks ultrasonografide sağ renal arterde ostial ivme ve distal post stenotik akım ile şüpheli ciddi darlık saptandı ve bu da önemli bir akım tıkanıklığına işaret etti. Sadece arteriyel fazda edinilen BT anjiyografi, sağ renal arterin aorttan kökeninde tıkandığını gösterdi ( Şekil 1 ) ve normal boyutta birböbreködem belirtileri olmadan, perirenal yağ infiltrasyonunun yokluğu, kollateral vaskülarizasyon nedeniyle hiler arter dallarına radyokontrastın distal gelişi ile.

Anjiyoplasti yapma kararı bir meydan okumaydı. Prosedürü destekleyen unsurlar, BT anjiyografide kollateral dolaşımın kanıtı ve renal enfarktüsün klinik veya dolaylı radyolojik kanıtlarının bulunmamasıydı. BT taraması, tanıyı doğrulamak ve doğru anjiyoplasti planlaması için vasküler anatomiyi incelemek için zorunlu kabul edildi. Hastanın hastaneye yatış öncesinde veya sırasında hiç yan ağrısı yoktu ve serum LDH her zaman aralık dahilindeydi. Dahası, arterin gerçek tıkanması nedeniyle, böbrek fonksiyonunun daha da kötüleşmesi riskleri düşükken, böbrek fonksiyonunun kısmi bir iyileşmesinin faydaları, hemodiyalizi durdurmak için onu alçaltacak ve yaşam kalitesini büyük ölçüde değiştirecekti. Öte yandan, sağ renal arterin ana gövdesinin 2 haftadan fazla tıkanması, müdahalenin teknik başarısı ve böbrek fonksiyonlarının iyileşmesi konusunda çok az umut bıraktı; Ayrıca, embolik olayların prosedürel bir riski vardı.

Girişimsel radyologlar, nefrolog, anjiyolog, hasta ve ailesi arasındaki disiplinler arası tartışmalardan sonra, anürinin 16. gününde renal anjiyoplasti yapmaya karar verdik.

Muamele

Ön aort arteriyografisi, sağ renal arterin tıkanmasını, kollateral dolaşıma bağlı distal revaskülarizasyon ile, renal parankimde gecikmiş ve zayıf kontrast artışı ile doğruladı ( Şekil 2 ).

Sağ renal arterin seçici kateterizasyonundan sonra, kontrast enjeksiyonu arterde ince bir kontrast akışı gösterdi. Darlıktaki ince akının varlığı, aterosklerotik plağı dengesizleştirebileceği için tromboaspirasyon yapmamızı engelledi. Bununla birlikte, bir miktar taze trombüs mevcut olsa bile, ihmal edilebilir olurdu ve tromboaspirasyon girişimini haklı çıkarmazdı. Tüm klinik tablo göz önüne alındığında, aterosklerotik stenozun hastalığın patogenezinde ana unsur olduğu kanaatimizdeydi.akutBöbrekarterTıkanık -lığıve revaskülarizasyon girişimimizin buna odaklanması gerektiğini.

Ağır darlık balonla genişletilebilen 5 × 21 mm stent (Paramount Mini GPS Stent, Medtronic, Minneapolis, Minnesota, ABD) ile direkt stent ile tedavi edildi.

6F 45 cm'lik bir tanıtıcı (CORDIS, Brite-Tip tanıtıcı kılıfı), 6F RDC kılavuz kateter (CORDIS, Vista-Brite Kılavuz Kateter) yerleştirdik. Yol gösterici kateteri vermek için Terumo, Radifocus® Guide Wire M Standard tip 0035" ve darlığın üstesinden gelmek ve stenti teslim etmek için 0014" çalışma atı kılavuz teli (Abbot, Hi-Torque Command ES) kullandık. Femoral arteriyel ponksiyon bölgesinde hemostaz bir kapatma cihazı (Terumo, Angio-Seal 6F) kullanılarak elde edildi.

İşlemden sonra yapılan anjiyografi, stentin renal arterden normal kontrast madde akışı ve muhtemelen distal emboli nedeniyle intraparankimal dallardan birinde bazı küçük dolgu kusurları ile doğru konumlandırıldığını göstermiştir ( Şekil 3 ). Clopidogrel ile antiplatelet tedavi sonuç olarak oral antikoagülasyona eklendi.

Sonuç ve takip

İşlemden sonraki ilk gün, hasta yeterli idrar çıkışını geri kazandı, serum kreatinin azalmaya başladı ve aralıklı diyaliz askıya alınabildi.

Sonraki günlerde, kan basıncı normalleşti ve antihipertansif tedaviyi durdurmamıza izin verdi. Hasta işlemden 10 gün sonra 194 μmol/L(eGFR 26 ml/dak/1.73 m2) kreatinin ile hastaneden taburcu edildi.

Taburcu olduktan bir ay sonra ayaktan takip ziyareti planlandı. Klinik kontrolde asemptomatikti, herhangi bir antihipertansif tedavi olmaksızın normal kan basıncı ve serum kreatinin 170 μmol/L (eGFR 30 ml/dak/1.73 m2) idi.

İşlemden yaklaşık altı ay sonra yapılan bir takipte 149 μmol / L kreatinin (eGFR 36 ml / dak / 1.73 m2) görüldü ve hastanın hala herhangi bir anti-hipertansif tedaviye ihtiyacı yoktu.

Tartışma

Aterosklerotik renovasküler hastalıkta renal arter stentlemenin rolü zaman içinde yeniden değerlendirilmiş olsa da, 9-11 dikkatle seçilmiş hastalara prosedürün ayrılması,revaskülarizasyonakut ortamdaki prosedürlerin amacı hala dikkate alınmalıdır.böbrekkurtarma dikkate alınır.

Akut ortamlarda, başarılı zamanlamarevaskülarizasyonbelirsizdir, ancak geç müdahalenin tam bir iyileşmeye yol açtığı birkaç durum vardır. 4 –8böbrekBeyinde veya kalpte olduğu gibi, uzaması ve süresi farklı faktörlere bağlı olan bir "iskemik penumbra" alanı vardır.

Bu durumda, altta yatan muhtemel ciddi renal arter darlığı ile önceden var olan kronik aterosklerotik hastalığın, tedaviye kadar organın yaşayabilirliğini korumayı başaran bir kollateral dolaşıma yol açtığına inanıyoruz.

Bazı çalışmalar, ani iskemisi olan hastalarda sağlıklı olduğunu göstermiştir.böbrek(örneğin embolik veya travmatik oklüzyon) böbrek fonksiyon kaybı geri dönüşümsüzdür ve herhangi bir tedavi uygulanmadan önce iskeminin hızlı ilerlemesi ile birlikte. Öte yandan, stenozlu bir damarın trombotik tıkanıklığı olan hastalarda (aterosklerotik renovasküler hastalık durumunda), tanı ve tedavideki gecikmeden bağımsız olarak, böbrek fonksiyonunun yeniden kurulma olasılığı daha yüksektir.13

Trombotik oklüzyon en sık hastamızda olduğu gibi önceden var olan renal arter darlığı ortamlarında görülür. Bu hastalar, darlık progresyonu sırasında gelişen pelvik, periüreterik ve kapsüler damarlar yoluyla kollateral dolaşıma sahiptir.14 Bu nedenle, tıkanıklık meydana geldiğinde, bu kollateraller, böbrek canlılığını koruyarak iskemik hasara toleransı artırabilecek bir renal kan akışını korur. Bir başka ilginç gözlem derevaskülarizasyonsonraakutBöbrekarter Tıkanık -lığıiçindeböbrekTransplantasyon hastaları, nispeten kısa iskemik süreye rağmen daha düşük bir başarı oranına sahiptir ve bu da kollateral veya kapsüler vaskülarizasyonun önemini güçlendirmektedir.5

Son

Sonuç olarak, girişimsel radyolojiakutBöbrekarterTıkanık -lığıamacı için tartışılmalıdırböbrekuzun süreli iskemi ortamında bile kurtarma. Önceden var olan darlığın varlığı gibi seçilmiş koşullar altında,böbrekuzun bir iskemi süresini tolere edebilir verevaskülarizasyonböbrek fonksiyonlarını yeniden kurabilir. Her vakayı multidisipliner bir toplantıda tartışmayı, bir toplantının risklerini ve faydalarını dengelemeyi öneriyoruz.revaskülarizasyongirişim, 31 güne kadar anüriden sonra başarılı raporlar olduğunu bilerek.

Başvuru

Kaynak, Ilaria Giordani ve arkadaşları tarafından Vasküler Cerrahi Yıllıkları - Kısa Raporlar ve Yenilikler 1 (2021) 100021