BÖLÜM Ⅰ: Akut Böbrek Hasarı Teşhisi İçin Standart Bakımla Karşılaştırıldığında NephroCheck ve NGAL Testlerinin Bilgi Analizinin Maliyet-etkililiği ve Değeri
Mar 25, 2022
İletişim:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Elisabet Jacobsen, Simon Sawhney, Miriam Brazzelli, Lorna Aucott, Graham İskoçyabiyobelirteçler & et al.
Arka fon
Akut böbrek hasarı(AKI) insidansı yetişkin genel popülasyonda yılda yaklaşık 150,000 olarak tahmin edilmektedir [1]. Hastanede yatan hastalar kalp ameliyatı (yüzde 8 ila 40), karın ameliyatı (yüzde 13,4) ve büyük travma (yüzde 21 ila 24)[2-5] sonrasında daha büyük risk altındadır.
Erken teşhis ve tedavi ABH'yi önleyebilir(Akut böbrek hasarı)kronik böbrek hastalığı (KBH) ve mortalite riskini azaltabilecek ilerleme [1, 6-8]. AKI gelişen hastalar(Akut böbrek hasarı)hastanede yatan hastaların böbrek organ desteği için renal replasman tedavisi (RRT) veya yoğun bakım ünitesine (YBÜ) kabul edilmeleri ve daha uzun kalış süreleri (LOS) olması daha olasıdır. İngiltere'de sağlık hizmetlerine maliyet etkileri yılda 483 milyon E kadar yüksek olabilir [6]. Mevcut standart bakımda, AKI(Akut böbrek hasarı)saptama, serum kreatinin ve idrar çıkışındaki değişikliklerin izlenmesine dayanır [9]. Bununla birlikte, serum kreatinin seviyeleri kesin bir gösterge değildir ve AKI'de gecikmelere yol açması günler alabilir.(Akut böbrek hasarı)tanıma [2]. Yeni biyobelirteçler AKI'yi tespit etmeye yardımcı olmayı amaçlamaktadır(Akut böbrek hasarı)daha erken, böbrekleri korumak için bir bakım paketi ile hızlı tedavinin başlatılmasına izin vererek sonuçları iyileştiriyor ve sağlık bakım maliyetlerini azaltıyor. Ancak, farklı biyobelirteç testleri için klinik ve maliyet-etkililik kanıtı, özellikle yoğun bakıma kabul edilmeden önce [10-13] seyrektir. Bu çalışma, Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Servisi (NHS) perspektifinden dört teşhisin maliyet etkinliğini tahmin etmek için bir karar modeli kullanmaktadır. Bilgi değeri (VOI) analizleri, gelecekteki araştırmalara öncelik verilmesi gereken en büyük belirsizlik alanlarını tanımlar.
tedavi seçeneğiiçinböbrek hastalığı: cistanche herba
Yöntemler Hasta popülasyonu
Modellenen popülasyon, AKI riski taşıyan Birleşik Krallık'ta hastaneye yatırılan yetişkinlerdi(Akut böbrek hasarı), böbrek fonksiyonları izlendi. Modellenen popülasyon, AKI için teşhis testlerinin Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE) değerlendirmesine uyacak şekilde tasarlanmıştır.(Akut böbrek hasarı)[14]. AKI'nin yayınlanmış bir çalışmasına göre, model girişinde kohortun ortalama yaşı 63'tü ve yüzde 54,3'ü kadındı(Akut böbrek hasarı) Birleşik Krallık popülasyonunda görülme sıklığı [1].
Müdahaleler ve karşılaştırıcılar
Dört biyobelirteç testi değerlendirildi [14]. NephroCheck testi(Astute Medical), bir AKI hesaplamak için idrarda iki biyobelirteç (metalloproteinaz 2[TIMP-2] doku inhibitörü ve insülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein 7 [IGFBP-7]) ölçer(Akut böbrek hasarı)risk puanı. AKI riskini değerlendirmek için NephroCheck test sonuçları için kullanılan eşik(Akut böbrek hasarı)0.3 idi. ARCHITECT idrar NGAL testi (Abbott), insan idrarındaki NGAL'yi ölçmek için kullanılan bir kemilüminesan mikropartikül immün testidir. BioPorto NGAL testi (BioPorto Diagnostics), insan idrarında veya plazmasında (iki farklı test olarak kabul edilir) NGAL'yi belirlemek için partikül geliştirilmiş bir türbidimetrik immünolojik testtir. AKI riskini değerlendirmek için eşik üzerine herhangi bir kısıtlama getirilmemiştir.(Akut böbrek hasarı)NGAL test sonuçları için (daha fazla ayrıntı için Teşhis doğruluğu bölümüne bakın). Tüm testler, tek başına standart klinik izlemeye kıyasla standart klinik izlemeye (örn. kreatinin ve idrar çıkışı izleme) ek olarak değerlendirildi. Serum kreatinin referans başlangıç seviyeleri, mevcut klinik kriterlere göre tanımlanır (Risk, Yaralanma, Başarısızlık, Böbrek fonksiyon kaybı ve Son dönem böbrek hastalığı (RIFLE), Böbrek hastalığı: Küresel Sonuçların İyileştirilmesi (KDIGO) veAkut böbrek hasarı Ağ(AKIN)).
Model yapısı
TreeAge Pro'da (TreeAge Software, Williamstown, MA,2019) Markov kohort modeliyle birleştirilmiş bir karar ağacı geliştirildi. Model yapısı (Şekil 1), bir 'creative commons lisansı' altında model dosyalarına erişimi paylaşan Hall ve arkadaşlarından[10] uyarlanmıştır. Model yapısı, nefroloji ve yoğun bakım tıbbındaki klinik uzmanlarla doğrulanmıştır.
hesperidin kullanır
Karar ağacı (90 güne kadar)
Karar ağacı, testin başlamasından 90 gün sonrasına kadar tanısal doğruluğu ve kısa vadeli sağlık sonuçlarını (YBÜ'ye kabul, RRT ihtiyacı, hastane LOS ve mortalite) tanımladı. Testler gerçek pozitif(TP), yanlış negatif(FN), gerçek negatif(TN) veya yanlış pozitif(FP) olabilir. AKI'yi hızlı ve doğru bir şekilde tanımlayabilirlerse biyobelirteç testleri faydalı olabilir.(Akut böbrek hasarı)daha fazla böbrek hasarını önleyebilecek bir koruyucu bakım paketinin uygun şekilde erken başlatılmasını sağlamak. AKI'yi önlemenin veya azaltmanın faydaları(Akut böbrek hasarı)ciddiyet (KDIGO aşaması), LOS'ta azalma, RRT ihtiyacı, yoğun bakım ünitesine kabul, CKD gelişimi ve mortalite riskini içerir. Tüm testi pozitif hastalar bakım paketini alacak şekilde modellenmiştir, ancak yalnızca TP testi sonucu olanlar erken tedavi avantajlarından yararlanır. AKI(Akut böbrek hasarı)önleme, hastaları "AKH yok" durumunda tutmak anlamına gelir.(Akut böbrek hasarı)"model yolu. Tüm pozitif AKI'lerin olduğu varsayılarak, FN testlerinin standart bakımla aynı risklere maruz kaldığı varsayılır.(Akut böbrek hasarı)vakalar sonunda serum kreatinin izleme kullanılarak belirlenecektir. Kanıt eksikliği nedeniyle, temel vaka analizi için FP testlerinin olumsuz etkileri varsayılmadı, ancak AKI'de tanımlama ve böbrek desteğinin olduğunu biliyoruz.(Akut böbrek hasarı)risksiz olmayabilir [15]. Senaryo analizleri, nefrotoksik tedavilerin gereksiz yere kaldırılmasıyla ilişkili artan ölüm riskini araştırdı.
Markov modeli (yaşam ufku)
Markov kohort modeli, erken dönemden sonraki son dönem böbrek hastalığına (SDBY) kadar KBH ilerlemesini, diyaliz, transplant ihtiyacı ve 90. günden ölüme kadar bir yaşam süresi boyunca mortaliteyi tanımladı. Hayatta kalan kohort (90 günde) Markov modeline "CKD(1-4)" veya "CKD Yok" durumunda girer. Kohort daha sonra altı sağlık durumu arasında geçiş yaptı: yıllık model döngülerinde "KBH yok, "CKD (1-4), "ESRD", "ESRD sonrası artı diyaliz", "Nakil sonrası" ve "Ölüm". bir dizi geçiş olasılığı. Yarım döngü düzeltmesi uygulanır. Daha hafif durumlara dönüşün (örneğin "KBH yok") mümkün olmadığı varsayılmıştır. Başarısız bir nakil geçirenler diyalize döndüler ve ardından bir sonraki nakil mümkün oldu. İlk CKD riski dışında, sağlık durumu geçişleri 90-günlük AKI'den bağımsızdır(Akut böbrek hasarı)durum. Yıllık mortalite riski, hastalığa özgü[16-18] ve yaşa ve cinsiyete göre ayarlanmış genel nüfus risklerine göre modellenmiştir [19].
1Model yapısı
Model parametreleri
Tüm model parametrelerinin (geçiş olasılıkları, göreceli riskler, maliyetler ve yardımcı programlar) tüm ayrıntıları Ek dosya, Tablo 1'de verilmiştir.
Teşhis doğruluğu
Test duyarlılığı ve özgüllüğü, mümkün olduğunda sistematik bir incelemeden ve rastgele etkiler meta-analizinden elde edildi. Bu model, pozitif bir NGAL testi için kullanılan farklı eşik değerlerine ilişkin çalışmalar arasındaki heterojenlik ve AKI'yi belirlemek için kullanılan sınıflandırma sistemlerindeki çeşitlilik nedeniyle seçilmiştir.(Akut böbrek hasarı)(KDIGO, Tüfek ve AKIN). Tablo 1, 22 çalışmadan elde edilen havuzlanmış tanısal doğruluk tahminlerini açıklamaktadır.
Klinik parametreler
AKI(Akut böbrek hasarı)insidans ve ciddiyet, KDIGO evrelemesine dayanıyordu (en yüksek AKI(Akut böbrek hasarı)Hastanede yatış sırasındaki durum), İskoçya'nın Grampian bölgesinde hastaneye akut olarak başvuran bir 2012 kohortundan elde edilmiştir [1].
KDIGO bakım paketinin erken tesliminin AKI üzerindeki etkisi(Akut böbrek hasarı)72-h AKI'de yüzde 16,6 (yüzde 95 GA: yüzde 5,5 ila yüzde 27,99) mutlak risk azalması bildiren 276 NephroCheck pozitif hasta üzerinde yapılan bir Alman denemesi olan Meersch ve arkadaşlarından elde edildiği varsayılmıştır.(Akut böbrek hasarı)standart bakıma kıyasla KDIGO bakım paketi ile tedavi edilen hastalar için [20]. Çalışma ayrıca bakım paketinin AKI üzerindeki etkisinin hesaplanmasını sağlamak için veriler sağlamıştır.(Akut böbrek hasarı)önem derecesi (KDIGO evrelemesi). NGAL testleri için karşılaştırılabilir veri mevcut değildi. Klinik uzman tavsiyesi, NGAL'nin hasar oluşmadan önce böbrek stresini tespit edemeyebileceğini belirtti. Bu nedenle konservatif olarak NGAL'nin ciddiyeti azaltabileceği ancak ABH'yi önleyemeyeceği varsayılmıştır.(Akut böbrek hasarı).
AKI'deki değişikliklerle ilişkili modellenen hastane ve taburculuk sonrası sağlık sonuçları(Akut böbrek hasarı)şiddet (YBÜ ihtiyacı, 90 günlük mortalite, hastanede kalış süresi) 2003 yılında Grampian (İskoçya) hastanelerine başvuran ve böbrek fonksiyonları izlenen N=17630 hastadan alınan yayınlanmış gözlemsel verilerin yeniden analizinden elde edilmiştir. bir kan testi yoluyla ve yüksek AKI riski altında olduğu varsayılır(Akut böbrek hasarı)[18,21,22]. AKI olanlar(Akut böbrek hasarı)ve daha şiddetli AKI'ye sahip olarak sınıflandırılanlar(Akut böbrek hasarı)YBÜ bakımına ihtiyaç duyma olasılıkları daha yüksekti, hastanede kalma süreleri daha uzundu ve 90-günlük ölüm riski daha yüksekti. AKI olanlar için(Akut böbrek hasarı), KBH geliştirme olasılığı, yakın tarihli bir sistematik inceleme ve meta-analizden elde edilen tehlike oranları kullanılarak hesaplanmıştır [23].
AKI'nin şiddetini önlemenin veya azaltmanın sonuçları üzerindeki modellenmiş etki(Akut böbrek hasarı)test yoluyla hastanın temel özellikleri ile karıştırılabilir. Bu nedenle, klinik uzman tavsiyesine ve yayınlanmış literatüre [20, 23,24] dayanarak, AKI'nin(Akut böbrek hasarı)hafifletme/önleme, Grampian kohort verilerinden elde edilen KBH risk azalması üzerinde tam olarak gözlenen etkiye [23], YBÜ ve hastane LOS ihtiyacında bir miktar iyileşmeye (gözlenen etkinin yarısı) ve tedavide iyileşme olmamasına (gözlenen etkinin hiçbiri) yol açar. 90-gün mortalitesi [20, 24]. Gözlenen ilişkilerin ne ölçüde nedensel olduğu belirsizliğini koruyor. Bu nedenle modelde uygulanan etki büyüklüğünün oranı senaryo analizlerinde değişkenlik göstermektedir.
Markov kohort modeli için, CKD durumunda başlayan oran, CKD prevalansına (Grampian veri setinden yüzde 11.05) ve hastane AKI'sine göre hesaplanmıştır.(Akut böbrek hasarı)ciddiyet. İlk CKD'si olmayan geri kalan kohort, sonraki döngülerde devam eden bir CKD geliştirme riski yaşadı[10]. Kalan geçiş olasılıkları, bir İsveç çok merkezli kohort çalışmasından, SHARP çalışmasından, İskoç kayıt verilerinden ve Birleşik Krallık Renal Registry'den elde edilmiştir [17, 25-27].
tablo 1Sistematik incelemeden elde edilen duyarlılık ve özgüllük verileri
Maliyetler
NHS perspektif maliyetleri, test kitlerinin maliyetlerini, personel zamanını, 90 güne kadar hastane kaynak kullanımını (buna endeks kabul noktasından 90 güne kadar bir hastane koğuşunda ve YBÜ'de toplam gün sayısını içerir), sonrasında hastane kaynak kullanımını içerir. 90. gün (hastane koğuşundan/YBÜ'den taburcu olduktan sonraki uzun vadeli hastane maliyetleri dahil) ve yaşam boyu ufku boyunca KBH'nin uzun vadeli maliyetleri.
Biyobelirteç test maliyetleri, analizörler, ekipman, bakım, sarf malzemeleri, personel zamanı ve eğitimi içeriyordu. Maliyetler, üretici tarafından sağlanan verilere, klinik uzman görüşüne ve personel süresi için birim maliyetlere dayanmaktadır (Ek dosya, Tablo 2). Test pozitif olan tüm hastalara üç günlük ek bir önleyici KDIGO bakım paketi verildi. Bu, nefrotoksik ajanlardan kaçınılması, bazı ilaçların (ACE inhibitörleri ve ARB'ler) kesilmesi, serum kreatinin ve idrar çıkışının düzenli olarak izlenmesi, hiperglisemiden uzak durulması, radyokontrasttan kaçınılması ve yoğun hemodinamik izlemeden oluşuyordu. Bunun maliyeti, AKI'yi önlemeye yönelik NICE yönergelerine dayalı olarak E106.36'dır.(Akut böbrek hasarı),nefrolog ve eczacının zamanını, intravenöz sıvıları ve kan basıncı için olanlar (ACE inhibitörleri, ARB'ler) dahil olmak üzere ilaçların klinik incelemesini içeriyordu[9]. Hastane koğuşunda, yoğun bakım ünitesinde ve RRT teslimatında LOS maliyetleri NHS referans maliyetlerine dayanıyordu [28].
biyoflavonoid tabletler
Markov sağlık durumu, indeks kabullerinin bir parçası olarak yoğun bakım ünitesinde bakım almış ve almamış olanların ortalaması olarak ayaktan takip dahil, kronik böbrek hastalığı olmayanlar için maliyetleri belirtir [25]. Kalan sağlık durumu maliyetleri, ayakta tedavi, günlük vaka ve yatan hasta kabulleri dahil olmak üzere SHARP çalışmasından elde edildi [17]. Ek ilaç maliyetleri (bir transplant hastası için immünosupresan, diyaliz hastaları için ESA ve diyaliz hastaları için kan basıncı ilaçları) literatürden, NICE rehberliğinden ve BNF'den elde edilmiştir [16, 29-31]. Tüm maliyetler 2017/18 değerlerine dahil edildi ve gerektiğinde Cochrane ve Campbell ekonomik yöntemler grubu çevrimiçi aracı [32] kullanılarak şişirildi.
Tablo 2Temel durum maliyet etkinliği sonuçları
Kaliteye göre ayarlanmış yaşam yılları (QALY'ler)
QALY'ler, karar vermede kullanım için uzunluğu (ölümlülüğün hesaba katılması) ve yaşam kalitesini tek bir ölçümde birleştirir. Fayda verileri, Hall ve diğerleri tarafından yayınlanan sistematik derlemenin güncellenmiş bir versiyonundan elde edildi. [10]. Akut karar ağacı aşaması için yeni fayda çalışmaları tanımlanmadı. Bu nedenle, Hall ve ark. kullanılmış. İnceleme, taburculuk sonrası zaman periyodu [33], CKD [34], ESRD[34] ve diyaliz [35] durumları için birkaç sağlık durumu fayda değeri tanımladı. Birkaç fayda araştırmasının mevcut olduğu durumlarda, Birleşik Krallık değer seti ve daha büyük örnek boyutları ile EQ-5D kullananlara öncelik verdik. Modelde kullanılan tüm araçlar, yaşam kalitesinin zaman içinde doğal olarak azalmasına izin vermek ve kaynak çalışma özelliklerini modellenen kohortun özellikleriyle uzlaştırmak için yaş ve cinsiyete göre ayarlanmıştır [36, 37].
analiz
Karar modeli, 1000 rastgele çizim ile Monte Carlo simülasyonu kullanılarak olasılıksal olarak analiz edildi. İlk yıldan sonra tahakkuk eden maliyetler ve QALY'ler yıllık yüzde 3,5 oranında iskonto edildi[38]. Artan maliyet-etkililik oranları (ICER'ler), bir alternatiften daha maliyetli ve daha az etkili olanlar (baskın olan) hariç tutularak, bir sonraki en iyi alternatife kıyasla her test için hesaplandı. Belirsizlik, maliyet etkinliği kabul edilebilirlik eğrileri (CEAC'ler) kullanılarak gösterildi ve temel varsayımların ICER üzerindeki etkisini araştırmak için kapsamlı bir dizi senaryo analizi yapıldı. Alt grup analizleri, önceden tanımlanmış birkaç alt gruptan (yalnızca kritik bakım, yalnızca kalp cerrahisi sonrası) alınan tanısal doğruluk verileri kullanılarak modeli parametrelendirerek maliyet etkinliğini araştırmak için yapılmıştır (bkz. Ek dosya, Tablo 5 ve 6).
Mükemmel bilginin beklenen değeri (EVPI) ve mükemmel parametre bilgisinin (EVPPI) beklenen değeri, Sheffield Hızlandırılmış Bilgi Değeri (SAVI) aracı [39, 40] kullanılarak NephroCheck ile standart bakım arasındaki model karşılaştırması için hesaplanmıştır. bu durumda, EVPI, mevcut ve mükemmel bilgiler altında karar değerini karşılaştırarak, NephroCheck'in standart bakıma karşı maliyet etkinliğini bilgilendirmeye yardımcı olabilecek gelecekteki araştırmaların (örneğin yeni bir randomize çalışma) ekonomik değerini belirlemeye yardımcı olur. Gelecekteki araştırmaların faydalı olduğunu gösteren olumlu bir EVPI göz önüne alındığında, daha sonra, karar belirsizliğini azaltmada en büyük etkiye sahip olacak şekilde gelecekteki araştırmalara öncelik verilmesi gereken araştırma alanlarını, özellikle model parametrelerini belirlemek için EVPPI analizini kullandık [39]. EVPI ve EVPPI hesaplamalarını tamamlamak için hedef popülasyon büyüklüğünün AKI sayısı olduğu varsayılmıştır.(Akut böbrek hasarı)İngiltere'de 2018'de(564.738)[26] ataklar yaşanmış ve teknolojinin ilgili olduğu sürenin 10 yıl olduğu varsayılmıştır [39].
Not: Geleneksel Çin şifalı bitki cistanche ("ejderha otu" ve "çöl ginsengi" olarak da bilinir), yalnızca kurak ve ılık çöllerde yetişir. Dokuz ölümsüz bitkiden biri olan Cistanche (cistanche tubulosa/cistanche Deserticola/çölde yaşayan cistanche/cistanche salsa) içeriğindeki ekinakozit, akteozit, toplam feniletanoid glikozitler, flavonoidler, polisakkaritler vb. gibi zengin etkili bileşenlere sahip bu etkili maddeler cistanche'yi değerli bir hale getirdi. insanların bağışıklığı, iç organları ve beyin hücreleri ve nöronları vb. için besleyici bitki ve gıda maddesi. Modern farmakolojik çalışmalar, cistanche'nin aşağıdaki etkilerini doğrulamıştır (cistanche'nin faydaları): bağışıklığı iyileştirmek; cinsel işlevi ve böbrek işlevini iyileştirmek; yorgunluk önleyici; yaşlanma karşıtı; hafıza geliştirmek; anti-Parkinson hastalığı; anti-Alzheimer hastalığı; antioksidasyon; kolaylık-kabızlık; antienflamatuvar; kemik büyümesini teşvik etmek, cildi beyazlatmak; karaciğeri korumak; vb.
