Lewy Cisimli Demansı Olan Bir Hastada Piribedil İle İndüklenen Tersinir Pisa Sendromu

Soyut:

Pisa sendromu (PS), ilk kez şizofreni hastalarında nöroleptik tedavinin bir yan etkisi olarak tanımlanmıştır. İlk tanımından sonra, dopamin reseptörü antagonistleri, kolinesteraz inhibitörleri ve antidepresanlar kullanan hastalarda PS bildirilmiştir. PS ayrıca Alzheimer hastalığı, çoklu sistem atrofisi ve Lewy cisimciği demansı (DLB) gibi nörodejeneratif hastalıklarla da ilişkilendirildi.

Parkinson hastalığına şifalı bitkiler için tıklayın

Parkinson hastalığında (PD) dopaminerjik tedavi, Parkinson hastalarında PS'ye de yol açabilir. Burada, piribedil tedavisine başlandıktan sonra PS gelişen, DLB olasılığı olan bir hastayı sunuyoruz. Piribedil'in kesilmesinden sonra PS tamamen ortadan kalktı. Dopaminerjik tedaviye bağlı PS'nin geri dönüşümlü olabileceğini ve diğer dopamin agonistleri gibi piribedil'in Parkinson hastalarında PS'ye neden olma potansiyeline sahip olduğunu vurgulamak istiyoruz.

Anahtar Kelimeler: Parkinsonizm, Pisa sendromu, piribedil, dopamin agonistleri

Giriiş

Pisa sendromu (PS), kamptokormi, antekollis ve skolyoz, Parkinson hastalığı (PD) ve atipik parkinsonizm hastalarında sık görülen ve sakatlığa neden olan postüral deformitelerdir (1). "Plevrototonus" olarak da bilinen PS, antik Pisa Kulesi'nin görünümünü andıran gövdenin yanal bükülmesiyle karakterize edilen, çeşitli durumlar nedeniyle nadir görülen bir klinik antitedir.

Ekbom ilk kez şizofreni hastalarında nöroleptik tedavinin yan etkisi olarak tanımlamıştır (2). İlk rapordan sonra seçici serotonin geri alım inhibitörleri, trisiklik antidepresanlar, kolinesteraz inhibitörleri, lityum, antiemetikler, benzodiazepinler ve tiaprid gibi çeşitli tedavilerin PS'yi indüklediği bildirilmiştir (3). PS, Parkinson hastalığının seyri sırasında dopaminerjik tedavilerin başlamasını takiben veya spontan olarak ortaya çıkabilir (4). PS ayrıca Alzheimer hastalığı, çoklu sistem atrofisi ve Lewy cisimcikli demans (DLB) gibi nörodejeneratif bozukluklarda da bildirilmiştir (5).

PS için bir tanı kriteri olarak pasif mobilizasyon veya sırtüstü pozisyon ile düzelen en az 10 derecelik lateral fleksiyon fikir birliği olmamasına rağmen önerilmiştir (1). Bu bulgu PS'yi skolyozdan ayırır çünkü skolyoz sırtüstü pozisyonda düzelmez (veya kısmen). Ancak PS'nin skolyoz ile birlikte olabileceği akılda tutulmalıdır.

Kamptokormi sırtüstü pozisyonda da tamamen düzelir, ancak torakolomber omurgada ayakta durma ve yürüme sırasında sagittal düzlemde şiddetli fleksiyon (45 dereceden fazla) vardır (5,6). Burada, piribedil tedavisine başlandıktan sonra PS gelişen olası DLB'li bir hastayı sunuyoruz.

Vaka Raporu

81-Yaşında bir kadın hasta, iki yıl önce başlayan yürüme sorunları ve hareketlerde yavaşlama şikayetleri ile polikliniğe başvurdu. Aile üyeleri, iki yıl süren, ağırlıklı olarak hafıza, dikkat ve yürütücü işlevleri içeren biliş bozukluğunun dalgalı ve ilerleyici bir seyir gösterdiğini belirtmişlerdir. "Hızlı göz hareketi" uyku bozukluğu, halüsinasyonlar ve ortostatik hipotansiyon bildirilmedi. Üç yıldır idrar kaçırma şikayeti vardı ve darifenasin tedavisi alıyordu.

Başvuru öncesinde başka bir poliklinikte “demans ve parkinsonizm” tanısıyla donepezil 5 mg/gün, levodopa (L-dopa) artı benserazid 3x125 mg/gün, primidon 125 mg/gün başlandı. Özgeçmişinde hipertansiyon, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve depresyon mevcuttu ve trandolapril, tiotropium bromide monohidrat ve essitalopram kullanıyordu. Nörolojik muayenesinde sol tarafta ağırlıklı olmak üzere bilateral rijidite ve bradikinezi mevcuttu.

En belirgin bulgu, ağırlıklı olarak sağ üst ve alt ekstremitelerde olmak üzere her iki tarafta belirgin istirahat ve postural tremorlardı. Sol koluyla ilişkili daha az hareketle küçük adımlarla öne doğru eğilerek yürüyordu. Myerson bulgusu pozitif, avuç omental refleksleri negatifti. Hoehn ve Yahr (H&Y) skoru 3 idi. Beyin kranial manyetik rezonans (MR) görüntülemesinde bilateral hipokampus, serebellum ve frontoparyetal alanlarda atrofi saptandı.

Orta derecede periventriküler beyaz cevher lezyonları ve lateral ventriküllerde hafif genişleme vardı. Nöropsikolojik değerlendirme, iki yıl önce yapılan nöropsikolojik bir değerlendirmeye kıyasla bellek, yürütücü ve görsel uzamsal işlevlerde bozulma ve bilişsel bozulmada ilerleme gösterdi. Klinik, nöropsikolojik ve nörogörüntüleme bulguları ile hastaya “olası DLB” tanısı kondu. Motor semptomları için L-dopa artı benserazid dozu 562,5 mg/gün'e yükseltildi ve rasajilin 1 mg/gün başlandı.

Beş ay sonra semptomlarında bir değişiklik olmadı. Piribedil 2x25 mg/gün dozunda başlandı. Dozun 2 hafta içinde 3x50 mg/gün'e çıkarılması planlandı. Hasta bir ay sonra titreme ve düşmelerin artması nedeniyle tekrar değerlendirildi. Muayenede gövdede sola doğru belirgin bir bükülme mevcuttu. PS düşünüldü ve piribedil kesildi. L-dopa artı benserazid ve rasagilin tedavilerine devam edildi. Bir ay sonra PS tamamen ortadan kayboldu. Hastadan bilgilendirilmiş onam alındı.

Tartışma

Burada sunulan vaka, piribedil tedavisine başlandıktan sonra geri dönüşlü PS gelişen muhtemel DLB'li bir hastaydı. Olası ve olası DLB'nin klinik tanısı için DLB Konsorsiyumu'nun dördüncü konsorsiyum raporunun revize edilmiş kriterlerine göre (6), hastamıza iki temel klinik özelliği (dalgalanan biliş ve tümü spontan) olduğu için "olası DLB" tanısı kondu. bradikinezi, istirahat tremoru ve rijidite gibi parkinsonizmin ana özellikleri).

Ayrıca, hastada kognitif semptomların ortaya çıkışı ile parkinsonizm arasında bir yıldan uzun bir zaman aralığı yoktu, bu da DLB'de görülen semptomolojinin zaman paterni ile uyumludur. PS'nin klinik özelliklerine ilişkin çoğu çalışma, atipik parkinsonizmli hastalardan ziyade Parkinson hastalarında yapılmıştır. Literatürde, pergolid, pramipeksol, ropinirol, piribedil ve L-dopa kombinasyonları dahil olmak üzere dopamin agonistlerinin başlanması ve değiştirilmesinden sonra PS gelişen Parkinson hastaları bildirilmiştir (4,7).

Dopaminerjik tedavinin değiştirilmesinden sonra PS gelişen sekiz Parkinson hastasını içeren bir vaka serisinde, PS'nin belirli bir süre sonra (15 gün{1}} ay) ortaya çıktığı bildirilmiştir. Bu çalışmada, hastaların çoğunda dopaminerjik tedavi dozu artırıldıktan sonra PS gelişmiştir; ancak, doz azaltımından sonra sadece bir hastada PS gelişti. PS tüm hastalarda dopaminerjik tedavinin modifikasyonu ile geri dönüşümlü ve tamamen kaybolmuştur (8).

Çok sayıda PH hastasının dahil edildiği kesitsel çok merkezli bir çalışmada, hastaların yüzde 8,8'inde PS bildirilmiştir (4). Bu çalışmada, PS'nin ileri yaş, daha uzun hastalık süresi, hastalık şiddeti, düşük vücut kitle indeksi, PH tedavisi, osteoporoz ve artroz gibi diğer tıbbi durumlar, yalpalama yürüyüşü ve düşük yaşam kalitesi ile ilişkili olduğu bulundu.

Hastamız orta şiddette hastalığı olan yaşlıydı (H&Y skoru 3 idi). Önemli bir dozda L-dopa tedavisi, bu hasta için ana engelleyici semptom olan titreme dahil olmak üzere motor semptomları iyileştirmediği için; Parkinson hastalarında tremoru azaltma potansiyeli olan piribedil yakın takip ile başlandı. Ancak PS bir ay sonra gelişti ve hasta parkinsonizmin baskın yönünden uzaklaştı.

Piribedil kesildikten bir ay sonra PS tamamen kayboldu. DLB'li hastalarda, L-dopa şiddetli motor disfonksiyonun tedavisi için kullanılabilir, L-dopa replasmanı bile DLB'de PH'ye göre daha az etkilidir. L-dopa'ya yanıtsızlık durumunda, dopamin agonistleri ve monoamin oksidaz inhibitörleri gibi diğer ilaçlar, DLB'nin davranış problemlerini şiddetlendirme eğiliminde oldukları için dikkatli kullanılabilirler (9). Burada sunulan vaka, DLB'li hastalarda PS'nin piribedil tedavisinin bir yan etkisi olarak da değerlendirilmesi gerektiğini vurgulamaktadır. PS gelişiminde rol oynayan merkezi mekanizmalar vardır. Bir tetikleyici faktör olarak dopamin maruziyeti yatkın hastalarda denerve ve sensitize striatumda artmış yanıta yol açarak PS'ye neden olabilir (10,11).

Bu hipotez, Parkinson hastalarının baskın olan taraflarından uzaklaştıklarını bildiren bazı çalışmalarla desteklenmektedir (7,12). Ancak hastaların baskın olan PB tarafına (neredeyse 1:1) doğru eğilip-uzaklaşabildikleri ve Parkinson hastalarının yüzde 15'inde dopaminerjik ilaca bağlı PS saptandığı bildirilmiştir (4). Sonuç olarak, dopaminerjik tedavi ile PS gelişimi arasındaki ilişki belirsizdir. Bazal ganglionların asimetrik bozukluğuna bağlı vücut asimetrisi, PH'li hastaları PS'ye yatkın hale getirebilir.

Ancak PB'li hastaların PB'den en çok etkilenen tarafa yönelmesi ya da uzaklaşması, PS gelişimine bazal ganglion asimetrisinden başka mekanizmaların da katkıda bulunması gerektiğini düşündürmektedir (13). Postüral kontrol, propriyoseptif, görsel ve vestibüler girdiler dahil olmak üzere duyusal bilgilerin entegrasyonunu gerektirir. Proprioseptif (10) ve vestibüler sistemdeki (11) bozulmaya ek olarak, PS'de somatosensoriyel süreçlerin entegrasyonunda olası bir eksiklik de gösterilmiştir (14).

Bu defisitlerin hastalığın ilerlemesi ile kötüleştiği öne sürülmüştür (13). PS etiyolojisi için önerilen periferik mekanizmalar da vardır. PS'li hastalarda MR görüntülemede, paraspinal kaslarda lokalize bir miyopatiyi düşündüren gövde kaslarında atrofi ve yağlı dejenerasyon gösterilmiştir. Bu değişikliklerin, postüral anormalliğe sekonder kullanmama veya denervasyona bağlı olduğu ileri sürülmektedir (1). Dejeneratif spinal durumlar gibi PS'ye eşlik eden faktörler kemik ve yumuşak dokuyu etkileyerek postural deformitelerin gelişimine katkıda bulunabilir (4). PS'li hastalarda sırt ağrısı sık görülür ve PH'li hastalarda ağrıyı hafifletmek için yapılan postüral değişiklikler, duyusal bilgilerin entegrasyonunu olumsuz etkileyerek anormal bir vücut şemasına yol açabilir ve bu da PS'ye yol açar (1).

Son zamanlarda, bradikinezi ile ilişkili olan PS'de elektromiyografide eksenel kasların kaslar arası tutarlılığının olmaması gösterilmiştir. Yazarlara göre, verileri bradikinezinin klinik bir belirtisi olarak PS hipotezini destekledi (15). Parkinson hastalığında gövdenin kronik (KT) ve subkronik (ST) tip lateral fleksiyon olduğu ileri sürülmüştür. BT hafif semptomlarla kendini gösterir ve hastalık ilerledikçe semptomlar giderek artar. ST ise PS gibi hızlı bir progresyon gösterir ve bazen bir dopamin agonisti uygulaması ile ST indüklenebilir (12).

ST'de hem rijidite hem de distoni olduğu, PS'de ise sadece distoni olduğu öne sürülmüştür (12). Piribedil ayarlandıktan sonra PS gelişen olası DLB'li bir hastayı bildirdik. Piribedil kesildikten sonra PS'de tamamen iyileşme, dopamin agonistleri kullanan parkinsonizm hastalarında postüral anormallikleri kontrol etmenin önemini vurgulamaktadır. PS öncesi başlanan dopaminerjik tedavinin kesilmesi veya bu postür omurilikte kalıcı değişikliklere yol açmadan ve geri dönüşsüz hale gelmeden önce tedavinin yeniden düzenlenmesi önerilir (12).

Cistanche, Parkinson hastalığını nasıl önler?

Cistanche, nöroprotektif özelliklere sahip olduğuna inanılan geleneksel bir Çin bitkisidir. Cistanche'nin beyindeki dopaminerjik nöronların dejenerasyonuna karşı koruma sağlayarak Parkinson hastalığını önlemeye yardımcı olabileceğini öne süren bazı araştırmalar var.

Dopaminerjik nöronlar, hareket ve bilişsel işlev için önemli olan bir nörotransmiter olan dopamini üreten beyindeki hücrelerdir. Parkinson hastalığı, bu nöronların dejenerasyonu ile karakterize edilir, bu da dopamin seviyelerinde bir azalmaya ve titreme, sertlik ve hareket etmede zorluk gibi semptomların gelişmesine yol açar.

Cistanche, dopaminerjik nöronların korunmasına ve dejenerasyonlarının önlenmesine yardımcı olabilecek bir dizi bileşik içerir. Bu bileşiklerin, hücreleri oksidatif stres ve enflamasyonun neden olduğu hasarlardan korumaya yardımcı olabilecek antioksidan ve antiinflamatuar etkilere sahip olduğu gösterilmiştir.

Genel olarak, kistin Parkinson hastalığı üzerindeki etkilerini tam olarak anlamak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulsa da, bu durumun gelişimini önlemede faydalı olabilecek nöroprotektif özelliklere sahip olabileceğini gösteren bazı kanıtlar vardır.

Rreferanslar

1. Doherty KM, van de Warrenburg BP, Peralta MC, et al. Parkinson hastalığında duruş bozuklukları. Lancet Neurol 2011;10:538-549.

2. Ekbom K, Lindholm H, Ljungberg L. Butirofenon tedavisi ile ilişkili yeni distonik sendrom. Z Neurol 1972;202:94-103.

3. Suzuki T, Matsuzaka H. İlaca bağlı Pisa sendromu (pleurothotonus): epidemiyoloji ve yönetim. CNS İlaçları 2002;16:165-174.

4. Tinazzi M, Fasano A, Geroin C, et al. Parkinson hastalığında Pisa sendromu: gözlemsel çok merkezli bir İtalyan çalışması. Nöroloji 2015;85:1769-1779.

5. Tinazzi M, Geroin C, Gandolfi M, et al. Parkinson hastalığında Pisa sendromu: patofizyolojiden tedaviye entegre bir yaklaşım. Mov Disord 2016;31:1785-1795.

6. McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, et al. Lewy cisimcikli demansın teşhisi ve yönetimi: DLB Konsorsiyumunun dördüncü konsensüs raporu. Nöroloji 2017;89:88-100.

7. Galati S, Moller JC, Stadler C. Parkinson hastalığında Ropinirol kaynaklı Pisa sendromu. Clin Neuropharmacol 2014;37:58-59.

8. Cannas A, Solla P, Floris G ve ark. Dopaminerjik tedavi alan Parkinson hastalığı olan hastalarda geri dönüşümlü Pisa sendromu. J Neurol 2009;256:390-395.

9. Molloy S, McKeith IG, O'Brien JT, Burn DJ. Lewy cisimcikli demans tedavisinde levodopanın rolü. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1200-1203.

10. Castrioto A, Piscicelli C, Perennou D, Krack P, Debu B. Parkinson hastalığında Pisa sendromunun patogenezi. Mov Disord 2014;29:1100-1107.

11. Vitale C, Marcelli V, Furia T ve ark. Lateral gövde fleksiyonu olan Parkinson hastalarında vestibüler bozukluk ve adaptif postüral dengesizlik. Mov Disord 2011;26:1458-1463.

12. Yokochi F. Parkinson hastalığı ve Pisa sendromunda lateral fleksiyon. J Neurol 2006;253(Ek 7): VII17-VII20.

13. Barone P, Santangelo G, Amboni M, Pellecchia MT, Vitale C. Parkinson hastalığı ve parkinsonizmde Pisa sendromu: klinik özellikler, patofizyoloji ve tedavi. Lancet Neurol 2016;15:1063-1074.

14. Smania N, Corato E, Tinazzi M, et al. İdiyopatik Parkinson hastalığı olan hastalarda denge eğitiminin postüral instabilite üzerine etkisi. Neurorehabil Nöral Onarım 2010;24:826-834.

15. Formaggio E, Masiero S, Volpe D ve ark. Pisa sendromunda eksenel kasların kaslar arası tutarlılığının olmaması. Neurol Sci 2019;40:1465-1468.