Birincil Kronik Kabızlığın Tanı ve Tedavisinde İlerlemeⅡ

3. Primer kronik kabızlığın patofizyolojisi

Birincil kronik kabızlık sıklıkla bağırsak hareketlerinin bozulması veya dışkılama sırasında pelvik taban kaslarının koordineli kasılmasındaki işlev bozukluğu ile ilişkilidir. Bağırsak hareketliliği bozuklukları iki kategoriye ayrılabilir: kolonik geçiş deneyindeki 72-h işaretleyici atılım oranına göre NTC ve STC.

Kabızlık tedavisi için tıklayın

1. NTC: In the colonic transport experiment, the 72 h marker excretion rate of NTC was >%80 [6]. NTC primer kronik kabızlığın en yaygın alt tipi olmasına rağmen patofizyolojisi hala belirsizliğini koruyor. Kolon hareketsizliği sadece STC'de değil aynı zamanda NTC'de de ortaya çıkar. Bu nedenle kolonik hareketlilik ile kolonik geçiş arasındaki ilişki belirsizdir. Diğer fonksiyonel gastrointestinal hastalıklar gibi NTC'nin etiyolojisi de diyet, yaşam tarzı, davranışsal ve psikolojik faktörlerden vb. etkilenebilir.

2. Rektal boşalma bozukluğu: Genellikle anatomik faktörlere (rektosel, anal stenoz, rektal prolapsus gibi) veya anorektal fonksiyon bozukluğuna bağlıdır. Defekasyon dissinerjisi, rektal boşalma bozukluğunun en yaygın türüdür. Çoğu hasta, dışkılamaya çalışırken karın, rektal, anal ve pelvik taban kaslarını koordine edemez. Bu uyumsuzluk, anüsün paradoksal bir kasılması, yetersiz anal gevşeme veya bozulmuş rektal veya abdominal tahrik olarak kendini gösterir. Defekasyon dissinerjisi edinilmiş bir bağırsak davranış bozukluğudur. Erişkin hastaların üçte ikisinde yanlış tuvalet alışkanlığı, ağrılı dışkılama, sırt yaralanması veya beyin-bağırsak ekseninin işlev bozukluğundan kaynaklanmaktadır (7). Defekasyon dissinerjisi olan hastalarda afferent anorektal uyarılmış nöronal potansiyeller biofeedback tedavisinden sonra bozulmuş ve iyileşmiştir; bu da beyin-bağırsak eksenindeki bozulmanın anahtar mekanizma olabileceğini düşündürmektedir.

3. STC: STC, altta yatan miyopati (kolonik düz kas disfonksiyonu) veya nöropatiye bağlı olarak dışkı iletiminin gecikmesine bağlı olabilir. Hastalığın seyri ilerledikçe özellikle kadın hastalarda daha şiddetli semptomlar ortaya çıkma eğilimi gösterir. Yavaş kolonik geçişi açıklamak için, kolinerjik etkilerin azalması, adrenerjik etkilerin artması, gastroenterik reflekslerin azalması, rektosigmoid motilite dissinerjisi, miyenterik pleksus ganglionları ve Cajal enterik ganglion hücrelerinin dejenerasyonu ve bağırsak anormallikleri gibi çeşitli fizyolojik ve histokimyasal bulgular kullanılmıştır. P maddesi, pankreas polipeptidi, peptid YY, nöropeptid Y, kolesistokinin, vazoaktif bağırsak peptidi, nitrik oksit ve yumurtalık ve adrenal steroid hormonları gibi nörotransmiterler. Çalışmalar, STC'li hastalarda gecikmiş boşalma ve uzamış geçiş süresinin çıkan kolonda ve transvers kolonda (genellikle proksimal kolonda) meydana geldiğini göstermiştir [8]. Şiddetli STC'li hastalarda rezeke edilen kolonun patolojik incelemesi, kolonun uygun sinirinin ve Cajal'ın interstisyel hücrelerinin önemli ölçüde azaldığını gösterdi [9]. Çoğu STC vakası idiyopatik olmasına rağmen, histerektomi veya doğum sonrası oluşan pelvik pleksus hasarı da STC için predispozan bir faktör olabilir [10].

4. Teşhis

The symptoms of chronic constipation are usually non-specific, such as hard stools, incomplete defecation, anorectal blockage, etc. According to the latest diagnostic criteria of Rome IV, the diagnosis of chronic constipation needs to follow the following 5 steps: ① clinical history; ② physical examination; ③ as few laboratory tests as possible; ④ colonoscopy or other examinations; pathophysiological mechanism. Clinicians should first rule out organic diseases that can cause constipation, such as colorectal cancer, which are usually accompanied by some specific alarm signs, including blood in the stool, unexplained weight loss (>3 ay içinde %10), ateş, Ailede kolorektal kanser öyküsü veya 50 yaşından sonra yeni semptomlar vb.

(1) Klinik öykü ve fizik muayene

Kabızlık çeşitli hastalıklara veya ilaçlara ikincil olabilir, bu nedenle kabızlığın nedenini belirlemek çok önemlidir. Ayrıntılı bir tıbbi öykü, semptomların süresini, bağırsak hareketlerinin sıklığını, karın ağrısı, şişkinlik gibi ilişkili semptomları ve dışkılama sonrası rahatlamayı içermelidir. Ayrıca dışkılamanın miktarını, şeklini, kalınlığını ve eforunu da içermelidir. İlaç öyküsü, ameliyat öyküsü, hastalık öyküsü, sigara içme öyküsü ve ilaç kullanım öyküsü de kabızlığın ortaya çıkmasıyla yakından ilişkilidir ve tıbbi öyküye de dahil edilmelidir.

Dijital rektal muayene, kabızlığı olan hastaların değerlendirilmesinde, rektal kitleyi veya diğer mekanik obstrüksiyon nedenlerini (örn. anal stenoz, rektal prolapsus, invajinasyon) dışlamak, istirahatte ve zorlanmış dışkılama sırasında perineyi gözlemlemek, dışkılamayı değerlendirmek için önemlidir. fonksiyon pelvik taban disfonksiyonunun tanısında da kullanılabilir. Çalışmalar, pelvik taban disfonksiyonunun teşhisinde dijital rektal muayenenin duyarlılığının %75,9, özgüllüğünün ise %87,0 olduğunu göstermiştir [11].

(2) Laboratuar muayenesi

Kabızlığın alt tipini teşhis etmeden önce, diğer hastalıkların neden olduğu ikincil kabızlığı dışlamak için tıbbi öykü ve fizik muayeneye dayanarak tiroid fonksiyonu veya kan kalsiyum testleri yapılması gerekir. Alarm belirtileri olan veya yaşı > 50 olan tüm hastalara kolonoskopi taraması yapılmalıdır. Kolon obstrüktif lezyonlarını veya inflamatuar lezyonları dışlamak için kontrol edin. Baryumlu rektal ve manyetik rezonans defekografi gibi görüntüleme çalışmaları da anorektal disfonksiyonun (koordineli dışkılama bozukluğu) ve anatomik anormalliklerin teşhisinde yardımcıdır.

(3) Anorektal fonksiyon testi

Kabızlığın çeşitli alt tipleri arasında ifade edilen semptomlarda önemli ölçüde örtüşme vardır. Klinik uygulamada klinik fenotipin belirlenmesi zorunlu değildir, ancak makul ampirik tedaviye (örn. lif takviyesi, ozmotik laksatifler) yanıt vermeyen hastalar, kabızlığın alt tiplerini belirlemek için tanısal bir değerlendirmeye tabi tutulmalıdır. Alt tiplerin belirlenmesi, özellikle birinci basamak tedavinin başarısız olduğu durumlarda tedavi ve prognozun önünü açabilir.

1. Balon çıkarma testi: Balon çıkarma testi basit ve güvenilirdir ve rektal boşalma bozukluklarının tanısında kullanılabilir [12]. Aynı zamanda bu yöntemin, rektal boşalma bozukluğunun fonksiyonel ve anatomik nedenlerini ayırt edememesi, ek testler gerektiren anormal sonuçlar; ve normal sonuçlar pelvik taban kas kasılması koordinasyon bozukluklarını tamamen dışlamaz.

2. Kolonik/anorektal manometri: Geleneksel anorektal manometri ve yüksek çözünürlüklü anorektal manometri, dinlenme ve kasılmış anal sfinkter tonusu, rekto-anal refleks, rektal duyu ve dışkılama sırasındaki basınç değişikliklerini değerlendirmeye yönelik fizyolojik yöntemlerdir. Rektal ve pelvik taban fonksiyon bozukluğunu veya anormal rektal duyu eşiklerini belirlemeye yardımcı olan testler. Anorektal basınç gradyanı, defekasyon dissinerjisinin teşhisinde yararlı bir gösterge olarak kullanılabilir, ancak kabız hastalar ve sağlıklı gönüllüler arasındaki tüm anorektal manometri parametrelerinde büyük bir örtüşme vardır, dolayısıyla tekniğin kendisinin genel tanısal değeri sınırlıdır [13] ve klinik göstergelerle (tıbbi öykü, fizik muayene) birleştirilmelidir. Kolon manometrisi, istirahat halindeyken ve yiyecek ve ilaçlarla uyarıldıktan sonra kolon basıncındaki değişiklikleri ölçebilir. İlaç tedavisine iyi yanıt vermeyen, yavaş geçişli kabızlığı olan hastalarda kolon manometrisi düşünülebilir. Ancak bu yöntemin uygulanmasının zorluğu ve bağırsak belirtilerindeki farklılıklar nedeniyle şu anda kesin bir standart bulunmamakta ve klinik muayene öğesi olmaktan ziyade yalnızca araştırma aracı olarak kullanılmaktadır.

3. Kolonik transit testi: Kolonik transit testi birçok yolla tespit edilebilmekte olup, klinik pratikte en yaygın kullanılan yöntem radyoopak belirteçlerin tespitidir. Test, yalnızca kolonik geçiş süresini değil, tüm bağırsak geçiş süresini ölçer, ancak ikincisi toplam bağırsak geçiş süresinin en büyük bölümünü oluşturur. Klinik pratikte en basit ve en yaygın kullanılan yöntem Hinton yöntemidir: Hasta aynı gün içinde 20-24 radyoopak belirteç içeren 1 kapsül alır ve 5. günde 1 karın röntgeni çeker. Belirtecin %20'den fazlası kalırsa, yavaş kolonik geçiş tanısı konulabilir; rezidüel belirteç rektumda yoğunlaşmışsa çıkış tıkanıklığı kabızlığı tanısı konulabilir. Göreceli basitlik, düşük maliyet ve geniş kullanılabilirlik, radyoopak işaretleyici tespitinin en kabul edilebilir özellikleridir, ancak daha fazla radyasyona maruz kalmaya ve ek hastane ziyaretlerine yol açar.

Sintigrafi aynı zamanda kolonik geçiş süresini ölçmek için de kullanılabilir. Bu yöntem, 111In veya 99Tc gibi yarı ömrü daha uzun olan radyoaktif izotopların ağızdan uygulanmasını gerektirir ve belirli bir bağırsak segmentinden geçme süresini hesaplamak için zamana göre nüklid görüntüleme yapılır. Bu yöntem kolonun her segmentinin geçiş süresini tespit edebilse de pahalıdır ve bu aşamada yaygınlaştırılması zordur.

Bağırsak geçiş süresini tespit etmenin bir başka yöntemi, bağırsak geçiş fonksiyonunu değerlendirmek için tüm gastrointestinal sistemin pH'ını, basıncını ve sıcaklığını kablosuz bir kapsül aracılığıyla ölçebilen kablosuz hareket kapsül testidir. Kapsül aynı zamanda mide-bağırsak yolu boyunca daralmanın büyüklüğünü de tespit edebildi ancak yayılma yönünü tespit edemedi. Günümüzde bu yöntem Amerikan ve Avrupa gastrointestinal motilite ve nöroloji tarafından kolonik geçiş fonksiyonunun saptanması için önerilmektedir [14].

Kabızlığı Gidermek İçin Doğal Bitkisel İlaç-Cistanche

Cistanche, Oobanchaceae familyasına ait parazitik bitkilerin bir cinsidir. Bu bitkiler tıbbi özellikleriyle bilinir ve yüzyıllardır Geleneksel Çin Tıbbında (TCM) kullanılmaktadır. Cistanche türleri ağırlıklı olarak Çin'in kurak ve çöl bölgelerinde, Moğolistan'da ve Orta Asya'nın diğer bölgelerinde bulunur. Cistanche bitkileri etli, sarımsı gövdeleriyle karakterize edilir ve potansiyel sağlık yararları nedeniyle oldukça değerlidir. TCM'de Cistanche'nin tonik özelliklere sahip olduğuna inanılıyor ve genellikle böbreği beslemek, canlılığı arttırmak ve cinsel işlevi desteklemek için kullanılıyor. Aynı zamanda yaşlanma, yorgunluk ve genel refahla ilgili sorunları çözmek için de kullanılır. Cistanche'nin geleneksel tıpta uzun bir kullanım geçmişi olmasına rağmen etkinliği ve güvenliğine ilişkin bilimsel araştırmalar devam etmekte ve sınırlıdır. Ancak tıbbi etkilerine katkıda bulunabilecek feniletanoid glikozitler, iridoidler, lignanlar ve polisakkaritler gibi çeşitli biyoaktif bileşikler içerdiği bilinmektedir.

Wecistanche'nincistanche tozu, cistanche tabletleri, cistanche kapsüllerive diğer ürünler kullanılarak geliştirildiçölcistancheHammadde olarak hepsi kabızlığın giderilmesinde iyi bir etkiye sahiptir. Spesifik mekanizma şu şekildedir: Cistanche'nin geleneksel kullanımına ve içerdiği bazı bileşiklere dayanarak kabızlığı gidermede potansiyel faydalara sahip olduğuna inanılmaktadır. Cistanche'nin özellikle kabızlık üzerindeki etkisine ilişkin bilimsel araştırmalar sınırlı olsa da, kabızlığı hafifletme potansiyeline katkıda bulunabilecek birden fazla mekanizmaya sahip olduğu düşünülmektedir. Laksatif etkisi:CistancheGeleneksel Çin Tıbbında uzun süredir kabızlığa çare olarak kullanılmaktadır. Bağırsak hareketlerini teşvik etmeye ve kabızlığı tetiklemeye yardımcı olabilecek hafif bir müshil etkisine sahip olduğuna inanılmaktadır. Bu etki, Cistanche'de bulunan feniletanoid glikozitler ve polisakkaritler gibi çeşitli bileşiklere atfedilebilir. Bağırsakları Nemlendirir: Geleneksel kullanıma göre Cistanche'nin özellikle bağırsakları hedef alan nemlendirici özelliklere sahip olduğu kabul edilir. Bağırsakların nemlendirilmesini ve yağlanmasını teşvik ederek aletlerin yumuşamasına ve geçişi kolaylaştırmaya yardımcı olarak kabızlığı hafifletebilir. Anti-inflamatuar Etki: Kabızlık bazen sindirim sistemindeki inflamasyonla ilişkilendirilebilir. Cistanche, antiinflamatuar özelliklere sahip olduğuna inanılan feniletanoid glikozitler ve lignanlar dahil olmak üzere belirli bileşikler içerir. Bağırsaklardaki iltihabı azaltarak bağırsak hareketinin düzenliliğini artırmaya ve kabızlığı hafifletmeye yardımcı olabilir.