Böbrek Nakli Sonrası IgA Nefropatisinin Nüksü Ⅱ
Jan 11, 2023
Renal transplantasyon sonrası IgAN rekürrensi için 3 risk faktörü
Risk faktörleri popülasyona dayalı kohort çalışmalarının analizi yoluyla tanımlandığından, gerçek nedenselliği belirlemek zordur ve farklı çalışmaların sonuçları biraz farklılık gösterir. Bununla birlikte, uzun takip süresine sahip birkaç retrospektif çalışma,IgAN tekrarısonrasındatransplantasyon. Bununla birlikte, uzun takip süresine sahip birkaç retrospektif çalışma, genç yaştaki transplantasyonun, hızlı progresyonun etkilerini araştırmıştır.birincil hastalık, aglukokortikoid yokluğu(hormonlar) veya glukokortikoid kullanımının erken kesilmesi. Bununla birlikte, uzun takip süresine sahip birkaç retrospektif çalışma, transplantasyonda genç yaş, primer hastalığın hızlı ilerlemesi, glukokortikoidler (hormonlar) içermeyen immünoterapi rejimleri veya hormonların, donör faktörlerinin ve HLA alel alt kümelerinin erken kesilmesi arasındaki ilişkiyi bildirmiştir.
HLA alel alt tipleri için çeşitli risk faktörleri üzerinde fikir birliği vardır [4,33]. Transplantasyonda daha genç yaş, nüksetme için bir risk faktörüdür, muhtemelen yaşlı hastalara kıyasla genç IgAN hastalarında anormal immün komplekslerin oluşması ve birikmesi ve bu nedenle nispeten daha yüksek nüks oranı [34-35]. Hilal sayısı da dahil olmak üzere birincil hastalık progresyonunun hızlı ilerlemesi, preoperatif proteinürinin şiddeti nüks sonrası kötü sonuç ile ilişkilidir [34,36]. Postoperatif takip süresi, daha uzun postoperatif takip ve postoperatif immünsüpresif rejimlerin de IgAN rekürrensi üzerinde etkisi vardır. Postoperatif takip ve postoperatif immünsüpresif rejimlerin IgAN rekürrensi üzerindeki etkisi [35,37]. Çalışmalar, hormon kullanımının nüks riskini azalttığını ve postoperatif hormon kesilme süresinin IgAN nüksü ile ilişkili olduğunu göstermiştir [35,37].
Daha fazlasını sorun:
wallence.suen@wecistanche.com 0015292862950
Postoperatif hormon kesilmesinin zamanlaması,IgAN'ın tekrarlama oranı[38]. Diğer immünosupresifler Siklosporin, morte-makrolimus ve takrolimus gibi diğer immünosupresif ilaçların tekrarlayan IgAN ile ilişkisi net olarak belirlenmemiştir. Siklosporin, morte-makrolimus ve takrolimus gibi diğer immünosüpresif ilaçların tekrarlayan IgAN ile ilişkisi kesin olarak kanıtlanmamıştır [22]. Moroni ve arkadaşları [27], morte-makrolid yokluğunun veya üçten az immünosüpresif kullanımının olduğunu gösterdiler Moroni ve ark. [27], mortifikasyon olmamasının veya üçten az immünsüpresif ilaç kullanımının rekürrens için bir risk faktörü olduğunu gösterdi. IgAN'ın. Tersine, Di Vico ve ark. [38] mortifamolatlar, takrolimus ve memeli rapamisin hedef protein inhibitörlerinin hastalığın nüksetmesi ile ilişkili olduğunu gösterdi. hedef protein inhibitörleri, hastalık nüksü ile ilişkili değildi. Serum Gd-IgA1 dahil olmak üzere serum Gd-Igg, IgG otoantikorları ve IgA-sCD89 kompleksleri dahil olmak üzere çeşitli biyobelirteçler, IgAN nüksetmesinin habercisidir [7-8]. Ek olarak, önceki greft kaybı, postoperatif diyaliz süresi, Postoperatif diyaliz süresi de IgAN'nin tekrarlaması için bir risk faktörüdür [22,34].
Çin popülasyonunda yapılan uzun süreli bir takip çalışması, canlı akraba donör böbrek naklinin böbrek yetmezliği için bağımsız bir risk faktörü olduğunu göstermiştir.IgAN'ın tekrarı, akraba olmayan canlı donör böbrek nakline göre daha yüksek greft kaybı oranı ile. Çinli hastalar üzerinde yapılan uzun süreli bir takip çalışmasında, canlı akraba donör böbrek naklinin böbrek yetmezliği için bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir.IgAN'ın tekrarı, akraba olmayan canlı donör böbrek nakline göre daha yüksek greft kaybı oranıyla [39]. Canlı akraba donör böbrek transplantasyonunda uzun vadeli greft sağkalım oranı Canlı donör böbrek transplantasyonunda daha düşük uzun vadeli greft sağkalım oranı, ailevi genetik faktörlerle ilişkili olabilir [20,35]. Bu, ailesel genetik faktörlerle ilişkili olabilir [20,35]. Bu nedenle, potansiyel ailesel IgAN riski olan akrabaların ameliyat öncesi dışlanması gerekir. Potansiyel ailesel IgAN'a sahip canlı donör akrabaları riskinin ameliyat öncesi dışlanması gerekir. Birkaç çalışma, donör glomerüler traktında donör glomerüler traktus IgA birikiminin de postoperatif rekürrens için bir risk faktörü olduğunu göstermiştir [22]. Sofue ve arkadaşlarının [40] donör böbreğinde IgA birikiminin nakledilen böbreğin hayatta kalmasıyla ilişkili olduğunu bulan çalışmaları da vardır. Tersine, Sofue ve ark. [40] donörün kanında IgA birikiminin olduğunu bulmuşlardır.böbrekhayatta kalma, böbrek fonksiyonu, anormal idrar tahlili veya nakledilen böbrekte IgAN nüksü ile ilişkili değildi. Donörde IgA birikimi arasında korelasyon yoktu.böbrek ve hayatta kalma, böbrek fonksiyonu,anormal idrar tahliliVeIgAN'ın tekrarı.
HLA donör-alıcı ile ilgili bir faktör olduğundan, bir çalışmada alıcıda IgAN tekrarının HLA özgüllüğü ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Mevcut çalışma, HLA-B35, DR4, B8 ve DR3'ün nakil sonrası tekrarlayan IgAN popülasyonunda daha yaygın olduğunu bulmuştur [22]. Mevcut çalışma, HLA-B35, DR4, B8 ve DR3'ün nakil sonrası tekrarlayan IgAN popülasyonunda daha yaygın olduğunu bulmuştur [22]. Tekrarlayan IgAN'li akraba canlı donör böbrek nakli alıcıları Canlı verici böbrek nakli alıcılarında IgAN tekrarı, verici-alıcı HLA eşleşmesinin derecesi ile ilişkilidir, oysa akraba olmayan canlı donör veya kadavradan böbrek nakli alıcılarında, IgAN tekrarı daha fazladır yaygın.
Canlı akraba donör böbrek nakli alıcılarında IgAN rekürrensi, donör-alıcı HLA eşleşmesi ile ilişkilidir, ancak akraba olmayan canlı donör veya kadavra donör böbrek naklinde değildir [41]. Sıfıra kıyasla bulundu Çalışma, bir veya daha fazla HLA uyuşmazlığı olan böbrek nakli alıcılarının, sıfır uyuşmazlığı olan donörlere kıyasla daha düşük bir IgAN nüksü oranına sahip olduğunu buldu. IgAN nüks oranı, bir veya daha fazla HLA uyuşmazlığı olan böbrek nakli alıcılarında, sıfır uyumsuz donör böbreği ile karşılaştırıldığında daha düşüktü, bu da nakil böbrek yetmezliğinin diğer faktörlerin neden olabileceğini düşündürüyor Sıfır uyumsuz donörle karşılaştırıldığında HLA uyumsuzlukları, transplant böbrek yetmezliğinin rejeksiyon dışındaki faktörlerden kaynaklanabileceğini düşündürür [42].
4 Renal trans sonrası IgAN nüksünün tedavisiçiftlik
Böbrek nakli alıcılarının immünsüpresif durumu göz önüne alındığında, IgAN nüksünün klinik seyri diğer hastalardan farklı olabilir ve bireyler arasında da büyük farklılıklar vardır. Şu anda, IgAN nüksü için etkili bir önleme ve tedavi planı yoktur ve alıcının durumuna göre bireyselleştirilmiş tedavi yapılmalıdır.
4.1 Konservatif tedavi
Küresel Organizasyonun yönergelerine göreBöbrek Hastalıklarının Prognozunu İyileştirme,tekrarlayan IgAN için tedavi ilkelerikan basıncını kontrol etmeyi, proteinüriyi azaltmayı ve enflamatuar durumu baskılamayı amaçlayan birincil IgAN ile aynıdır. Bu nedenle, tedavinin temel dayanağı, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin (ACEI'ler) ve anjiyotensin II reseptör antagonistlerinin kullanımını içerir.
(anjiyotensin Ⅱ reseptör bloker, ARB) vb. ].
The treatment standards for IgAN patients are as follows: patients with proteinuria >0.5 g/d ACEI veya ARB kullanın; proteinürisi olan hastalar<1 g/d strictly control blood pressure <130/80 mmHg (10 mmHg=1.33 kPa); g/d patients with controlled blood pressure <125/75 mmHg; persistent proteinuria >1 g/d ve tahmini glomerüler filtrasyon hızı (tahmini
Glomerular filtration rate, eGFR)>50 mL/(dk.1.73m2)
Hastalar için steroidler önerilir [43]. İki merkezli retrospektif bir kohort çalışması, RAAS blokerlerinin proteinüriyi azaltarak IgAN nüksünün prognozunu iyileştirebileceğini doğrulamıştır [44]. Bununla birlikte, RAAS blokajının böbrek nakli sonrası IgAN nüks oranını azaltıp azaltamayacağı ve alıcılara fayda sağlayıp sağlayamayacağı hala tartışmalıdır [45].
Çalışmalar, ACEI ve ARB kullanımının greft sağkalımını iyileştirmede hiçbir yararı olmadığını ve ACEI tedavisi alan alıcıların yüzde 57,6'sında greft kaybı yaşadığını göstermiştir [38].
4.2 İmmünsüpresif tedavi
Semptom yönetimine ek olarak, IgAN nüksünün etkili bir şekilde nasıl önleneceği de klinisyenlerin odak noktasıdır. Bu nedenle, IgAN nüksü için immünosüpresif tedavi düşünülmelidir. Konservatif tedavi ile hastalığı kontrol altına alınamayan hastalarda immünosüpresif tedavi düşünülebilir.
Hormon şu anda IgAN tedavisinde etkili olduğu kanıtlanmış tek immünosupresif ilaçtır. IgAN hastaları, nüks riskini azaltmak için böbrek nakli sonrası düşük doz hormon kullanımına devam etmelidir. Canlı vericili böbrek naklinde hormon tedavisinin olumsuz etkilerinden kaçınmak için hormonların erken kesilmesi güvenli bir girişimdir,
Ancak, tekrarlama riski yüksek olan alıcılarda dikkatli olunmalıdır. Çalışmalar, steroidlerin kesilmesinin IgAN rekürrensine yol açabileceğini ve genel alıcı ve greft sağkalımını etkilemeden greft kaybı riskini artırabileceğini göstermiştir [38]. Uluslararası çok merkezli, çift kör, randomize kontrollü bir çalışma, hormon kullanımının
Potentially beneficial to patients with urinary protein >2 g/gün, böbrek fonksiyonunun kötüleşmesi ve SDBY riskini azaltabilir, ancak yeterli dozla tedavi edildiğinde enfeksiyon ve ölüm başta olmak üzere ciddi yan etki riski daha yüksektir, bu da dikkatli değerlendirmenin gerekli olduğunu gösterir. 46]. Bu nedenle, kök
Based on experience, renal transplant recipients with primary IgAN can be treated with low-dose corticosteroids (0.6 mg/kg oral prednisone every other day) [13]. For recurrent IgAN with rapid progression, especially for recipients with urinary protein >1 g/d and eGFR >50 mL/(min·1,73m2), çoğu merkez hala
Yüksek doz hormon tedavisi [prednizon 1 mg/(kg·d)] kullanılacak ve birkaç ay sonra yavaş yavaş düşük doza düşürülecektir [22].
Hastalık hızla ilerlediğinde ve hormonlar kontrol altına alınamadığında, klinisyenler alıcılara kombine hormon bazlı immünosüpresif tedavi almalarını önerecektir. Yaygın olarak kullanılan immünosüpresif ilaçlar arasında azatiyoprin, kalsinörin inhibitörleri, siklofosfamid, mikofenolat mofetil, rituximab ve leflunomid vb. yer alır, ancak etkinliklerine ilişkin araştırma verileri karışıktır. Doğrulamak için hala prospektif çalışma eksikliği vardır [47]. Kalsinörin inhibitörleri, T hücrelerinin aktivasyonunu ve proliferasyonunu inhibe ederek interlökin (interleukin, IL-2, IL-4, TNF- ) sentezini inhibe edebilir, ancak IgAN relapsı olan alıcıların böbrek fonksiyonlarını koruyabilirler. böbrek nakli. Siklosporinin etkisine ilişkin veriler nispeten sınırlıdır ve nüks oranları, takrolimus alan kişilerde siklosporin alanlara göre önemli ölçüde daha düşüktü [22]. Mikofenolat mofetil, lenfosit proliferasyonunu, antikor sentezini vb. seçici olarak inhibe ederek glomerülonefritin inflamatuar yanıtını iyileştirebilir. Hormonlarla birlikte kullanımı hormon dozunu azaltabilir. Proteinürinin karşılaştırılabilir etkileri ve daha düşük yan etki insidansı vardı [48]. Ayrıca, siklofosfamid veya rituximab'tan fayda görebilen, ancak hastalık seyrini tersine çevirmede başarılı olamayan, hızla ilerleyen ve histolojik olarak kresentik IgAN relaps alıcılarına ilişkin vaka raporları da vardır ve daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır [49]. İmmün indüksiyon tedavisi, renal transplantasyondan sonra IgAN'nin tekrarını önlemenin önemli bir yoludur, en yaygın olarak kullanılanı antitimosit globulindir (antitimosit globulin).
globulin, ATG) [50]. Güney Kore'de 1995'ten 2015'e kadar 218 IgAN böbrek nakli alıcısında immün indüksiyon, anti-CD25 antikoru immün indüksiyonu ve ATG immün indüksiyon tedavisi olmayan bir araştırma yürütüldü ve immün indüksiyon tedavisi için ATG kullanan alıcılarda daha düşük nüks oranı görüldü. 4 ve 5 yılda ATG'nin IgAN nüksetmesini geciktirebileceğini gösterdi, ancak veri eksikliği ve sınırlı takip süresi nedeniyle, daha fazla doğrulama için prospektif çalışmalara hala ihtiyaç var [51].
Bağırsak mukozal bağışıklık sistemi için yeni ilaç preparatlarının klinik denemeleri de adım adım yürütülmektedir. Yakın tarihli bir çift kör, randomize kontrollü çalışma, primer IgAN hastalarında, bağırsak mukozal bağışıklık sistemini hedef alan hedefli salımlı bir budesonid formülasyonunun proteinüriyi azalttığını ve böbrek naklinden sonra IgA nüksü için yeni bir spesifik ajanı temsil edebileceğini göstermiştir. Tedavi yöntemleri [52].
4.3 Diğer tedaviler
Gd-IgA1-üreten bağışıklık hücreleri bademcik gibi mukozayla ilişkili lenfoid dokularda bulunduğundan, bademcik IgAN için hormon tedavisinden bağımsız yararları olan önemli bir terapötik hedef olabilir [53]. Japonya'da tek merkezli retrospektif bir kohort çalışması, böbrek naklinden 1 yıl sonra
Tonsillektomi, IgAN'ın histolojik nüks oranını azaltır [54]. Böbrek transplantasyonundan sonra tekrarlayan IgAN alıcıları için tonsillektomi, sadece klinik semptomları hafifletip proteinüri derecesini azaltmakla kalmaz, aynı zamanda bunun neden olduğu histolojik hasarı da iyileştirir [55]. Deng Ronghai ve diğerleri tarafından yapılan araştırma. [56] ülkemde tonsillektominin renal transplantasyon sonrası tekrarlayan IgAN'li alıcılarda stabil böbrek fonksiyonunu sürdürmesine yardımcı olabileceğini gösterdi, ancak ciddi patolojik belirtileri olanlarda bu etki zayıf olabilir. Kompleman sisteminin IgAN patogenezinin düzenlenmesinde yer aldığı göz önüne alındığında, kompleman aracılı renal inflamatuar yanıtların bloke edilmesi, anti-C5 antikoru eculizumabın hızla ilerleyen hastalarda böbrek fonksiyonunu kurtarabilmesi gibi, renal transplantasyondan sonra IgAN nüksü üzerinde terapötik bir etkiye sahip olabilir. IgAN, proteinüriyi azaltır ve serum kreatinin düzeylerini düşürür [57]. Ek olarak, bazı vakalar, somatostatin analoğu oktreotid ile tedavinin, renal transplantasyondan sonra IgAN rekürrensinin ilerlemesini geciktirebileceğini bildirmiştir [58]. Rapamisin inhibitörü everolimusun memeli hedefi ve hormonlarla kombinasyon tedavisinin de IgAN'de nüksetme riskini azalttığı gösterilmiştir [59]. Ancak, doğal IgAN'ın BAFF, APRIL antagonistleri ve dalak tirozin kinaz inhibitörlerini hedef alan faz II klinik deneyleri kademeli olarak gerçekleştirilmektedir ve yeni tedavi yöntemlerinin IgAN üzerindeki faydası değerlendirilmeyi beklemektedir [50].
5 Özet
Renal transplantasyondan sonra IgAN rekürrensi olan yüksek riskli alıcıların erken tespiti sadece rekürrens oranını azaltmakla kalmaz, aynı zamandaIgAN tedavisiişlem. Bununla birlikte, IgAN'ın klinik semptomlarının özgüllüğünün olmaması nedeniyle, tanısı ameliyattan önce ve sonra programlanmış böbrek biyopsisine bağlıdır ve net semptomları olmayan alıcıların böbrek biyopsisi yapma isteği düşüktür ve takip süresi ve teşhis farklı çalışmaların yöntemleri de farklıdır. IgAN için Nüks oranı ve greft kaybı oranı hafife alınabilir. Bu nedenle, IgAN nüksünü erken teşhis etmek için teşhis sürecini standardize etmek, böbrek biyopsisi prosedürünü teşvik etmek ve klinik, laboratuvar ve patolojinin multidisipliner işbirliğini teşvik etmek gereklidir.
Şu anda, IgAN için risk faktörleri ve optimal tedavi planı henüz belirlenmemiştir ve çok merkezli işbirliği ile yürütülen geniş ölçekli, randomize ve uzun süreli takip kohort çalışmasında değerlendirilmesi gerekmektedir. Hastalığın patogenezi üzerine yapılan derinlemesine araştırmalar, teşhis doğruluğunu artırmaya ve tedavi seçenekleri için yeni fikirler sağlamaya da yardımcı olacaktır.
