KBH'de Kardiyovasküler Hastalık Taraması: YORUM

Kalp-damar hastalığı(KVH), hastalarda morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenidir.KBHkoroner gelişme olasılığı ilearter hastalığı(CAD) eGFR 1,73 m2'de 60 ml/dk'nın altına düştükçe artıyor2 (1). Bununla birlikte, KBH'li asemptomatik hastaların KVH açısından taranması kararı halen tartışmalıdır. Bu yorumda, tüm KVH türlerinden ziyade KAH taramasına odaklanıyoruz çünkü periferik arter hastalığı ve karotis arter hastalığı gibi diğer tüm vasküler hastalık türlerini dahil etmek bu tartışmanın kapsamı dışındadır. Jain, McAdams ve Hedayati'nin (profesyonel argüman) obstrüktif risk değerlendirmesi ve taramayı tartıştığını kabul ediyoruz.CADgörüntüleme ve stres testlerini kullanırken Ramos ve Charytan (karşı argüman) yalnızca obstrüktif KAH taramasını tartışıyor. Burada risk değerlendirmesini kısaca tartışacağız ancak tartışmamızın çoğunu obstrüktif KAH taramasına odaklayacağız.

BÖBREK İŞLEVLERİNE YÖNELİK %25 EKİNOSİD CISTANCEH'I ALMAK İÇİN BURAYA TIKLAYIN

Olumlu tarafı, Jain, McAdams ve Hedayati, KBH olmayan hasta popülasyonu için risk değerlendirmesinin şu şekilde tahmin edilmesi gerektiğini öne sürüyor:KBH'li hastalar. Aterosklerotik kardiyovasküler hastalık (ASCVD) risk hesaplayıcısını kullanarak tüm asemptomatik bireylerin risk değerlendirmesinin yapılmasını destekleyen, kardiyovasküler hastalıkların birincil önlenmesine ilişkin 2019 Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Kalp Derneği kılavuzlarından (2) öneriler sunuyorlar. Bu hesaplayıcı, gelecekteki KAH risklerini azaltmaya yardımcı olacak kan basıncı (KB) kontrolü, statin tedavisinin başlatılması ve diğer yaşam tarzı önlemleri gibi birincil önleyici önlemlerin teşvik edilmesine yönelik bir kılavuz görevi görür. Kılavuzlar, 10-yıllık ASCVD risk skorları sınırda veya orta düzeyde (%5 ile %20 arasında) olan asemptomatik bireyler için, koroner arter kalsifikasyonunun (CAC) yükünü değerlendirmek amacıyla bilgisayarlı tomografi taramasının düşünülmesini önermektedir. statin başlanmalıdır; yüksek risk skorları >%20 için, ne olursa olsun statin tedavisine başlanmasını öneriyorlar. KBH hastalarında risk değerlendirmesinin genel konseptine katılıyoruz ve bu yaklaşımı destekliyoruz.Böbrek hastalığı50 yaş üstü ve KBH olan hastaların büyük çoğunluğunun KAH açısından yüksek risk altında olduğunu ve statin almaları gerektiğini belirten Küresel Sonuçların İyileştirilmesi (KDIGO) lipid kılavuzları (3). Ayrıca KDIGO'da belirtildiği gibi sıkı kan basıncı kontrolü, sağlıklı beslenme ve iyileştirilmiş glisemik kontrole de katılıyoruz.CKD yönergeleri(4,5). Ancak asemptomatik KBH hastalarının, ASCVD risk skorlarına bakılmaksızın, CAC'yi değerlendirmek için kardiyak bilgisayarlı tomografi taramaları ile taranmasını önermiyoruz. Bunun nedenleri şunlardır: (1) yukarıda olduğu gibi, kesin ASCVD skoruna bakılmaksızın, geleneksel KVH risk faktörlerinin agresif bir şekilde yönetilmesi ve hastaların çoğunda statinlerin rutin bakıma dahil edilmesi gerektiğine inanıyoruz; (2) CAC hakkındaki verilerin yönetimi değiştireceğine dair herhangi bir kanıtın farkında değiliz; ve (3) KAK, KBH'li hastalarda kardiyovasküler mortaliteyle ilişkili olmasına rağmen (6), KBH olmayan popülasyonda olduğu gibi obstrüktif KAH lezyonlarıyla ne ölçüde ilişkili olduğu veya KBH ile ilişkili minerallerin katkısı daha az açıktır. ve kemik hastalığı (CKD-MBD) bu kalsifikasyona neden olur (7). Jain ve ark. ayrıca, tarama testi olmadan KAH olduğu varsayılan tıbbi tedavinin bazı bireylerde potansiyel risklere sahip olabileceği endişesini de artırmaktadır. Her ne kadar bu endişe teorik olarak bireysel düzeyde geçerli olsa da, geleneksel KVH risk faktörlerinin tıbbi yönetimiyle birlikte dikkate alınan önemli risklere ilişkin kanıtların farkında değiliz.

Diğer yandan, Ramos ve Charytan yorumlarını obstrüktif KAH varlığına yönelik taramaya odaklıyorlar. Asemptomatik KBH hastalarının KAH için taranmasını destekleyecek veri eksikliği olduğunu ve bunun yerine belgelenmiş KAH olsun ya da olmasın tıbbi yönetimin optimize edilmesine odaklanılması gerektiğini ileri sürüyorlar. Tıbbi ve İnvazif Yaklaşımlarla Karşılaştırmalı Sağlık Etkinliği Uluslararası Çalışmasından elde edilen verileri sunuyorlar.Kronik böbrek hastalığı(ISCHEMIA-CKD) eGFR'si 1,73 m2 başına <30 ml/dk olan, orta veya şiddetli iskemisi olan 777 asemptomatik hastanın invaziv tedaviye veya konservatif tıbbi tedaviye randomize edildiği ve birincil sonuç olarak ölüm veya ölümcül olmayan miyokardiyal sonuçta bir fark olmadığı (ISCHEMIA-CKD) çalışması enfarktüs kaydedildi (8). Ayrıca, medikal kolla karşılaştırıldığında ISCHEMIA-CKD'nin invaziv kolunda anlamlı derecede daha yüksek felç riski olduğuna dikkat çekiyorlar. Diğer çalışmalar sadece ABH gibi revaskülarizasyonla ilişkili riskleri değil (9), aynı zamanda intravenöz kontrasta maruz kalma ve giriş yeri komplikasyonları dahil olmak üzere invaziv tanısal testlerle ilişkili riskleri de göstermiştir. KBH'li hastalarda stabil KAH için girişimsel revaskülarizasyonun potansiyel periprosedürel zarar riskleri arasındaki bu dengesizlik ve açık fayda eksikliği nedeniyle, KBH'li asemptomatik hastaların KAH açısından taranmaması gerektiği konusunda hemfikiriz. Ramos ve Charytan ayrıca Amerika Birleşik Devletleri Önleyici Hizmetler Görev Gücü'nün (USPSTF) düşük risk altındaki asemptomatik hastalar arasında KAH taraması yapılmasını önerdiğini vurguluyor; Orta riskli hastalar için USPSTF, kanıt yetersizliğinden dolayı herhangi bir öneride bulunmaz.

Asemptomatik KBH hastalarında KAH taramasını değerlendiren randomize kontrollü çalışmalar olmamasına rağmen, başka bir yüksek kardiyak riskli hasta popülasyonu olan tip 2 diyabetli asemptomatik hastalar arasında yürütülen randomize bir çalışmadan sonuçlar çıkarmak mümkün olabilir. Asemptomatik Diyabette İskemi Tespiti (DIAD) çalışmasında, tip 2 diyabetli 1123 hasta, adenozin stres radyonüklid miyokardiyal perfüzyon görüntüleme testiyle taramaya 1:1 oranında randomize edildi (10). Tarama kolunda 83 hastada perfüzyon defekti bulundu (33'ünde orta veya büyük defekt vardı), bunların 25'ine revaskülarizasyon uygulandı; tarama yapılmayan koldaki üç hastaya revaskülarizasyon uygulandı. Genel olarak, ortalama 4,8 yıllık takip süresi boyunca tarama kolunda 15 ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü veya kardiyak ölüm ve tarama dışı kolda 17 ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü veya kardiyak ölüm meydana geldi (tehlike oranı 50,88; %95 güven aralığı, 0,44 ila 1,88). Her ne kadar genel olarak düşük kardiyak olay oranı, yeterli istatistiksel gücün bulunmamasına ilişkin endişeleri artırsa da, taramanın faydasına dair açık bir öneri yoktu. Bu denemede ortalama düşük yoğunluklu lipoprotein seviyesinin 114 mg/dl ve sistolik kan basıncının 130 mm Hg civarında olması da dikkat çekicidir. Beklenenden düşük kardiyak olay oranları, doğrudan değerlendirilmese de, potansiyel olarak çalışmanın her iki koluna da dahil edilen genel tıbbi yönetimi yansıtıyor olabilir.

Bu tartışmadaki en önemli faktörlerden biri obstrüktif KAH tarama yöntemlerinin KBH hastalarında duyarlılığı ve özgüllüğünün düşük olmasıdır (Tablo 1) (11,14). Bununla birlikte, yüksek riskli bir lezyonun öngörülmesi önemli ölçüde iyileştirilse bile, ISCHEMIA-CKD gibi çalışmalar invazif bir stratejinin herhangi bir faydasını göstermemiştir.

Her ne kadar asemptomatik KBH hastalarında obstrüktif KAH için evrensel tarama önermiyorsak da şunu kabul ediyoruz:böbrek nakliadaylar, yüksek riskler nedeniyle daha dikkatli değerlendirmenin gerekli olabileceği benzersiz bir KBH hasta popülasyonudur. Bir organa ihtiyaç duyan devasa hasta havuzuyla orantısız olan mevcut organ kıtlığının, bağışlanan organdan kimin yararlanabileceği konusunda dikkatli bir risk değerlendirmesi yapılması yönünde toplumsal bir yükümlülüğe yol açtığı iddia edilebilir (12). Devam eden Kanada-Avustralasya Rastgele Tarama DenemesiBöbrek nakliNakil bekleme listesinde aktivasyondan sonra asemptomatik CAD tarama testlerinin ortadan kaldırılmasının düzenli aralıklarla taramadan daha aşağı olup olmadığını test etmek için tasarlanan Koroner Arter Hastalığı Alıcıları (CARSK; NCT03674307) bu tartışma alanını daha da artıracaktır (13).

Gelecekteki araştırma yönelimleri aşağıdakileri içerir ancak bunlarla sınırlı değildir: KBH'nin yaş spektrumu boyunca obstrüktif KAH riskini ve KAH prognozunu daha iyi tanımlamak için albüminüri ve eGFR'yi ve KBH ile ilişkili yeni faktörleri içeren risk denklemlerinin geliştirilmesi; KAH'ın patofizyolojisinin, özellikle kalsifikasyonun, inflamasyonun ve yaşlanmanın aterosklerotik lezyonlara katkılarının daha iyi anlaşılması; yüksek riskli obstrüktif KAH'ı öngörmek için yeni tarama yöntemlerinin araştırılması; ve sonuç olarak klinik KAH olan yüksek riskli asemptomatik bireylerin taranmasına yönelik çalışmalar.

Özetle, KBH hasta popülasyonunda KVH için geleneksel risk faktörleri agresif bir şekilde tedavi edilmelidir. Bununla birlikte, şu anda kullanılan noninvaziv testlerin obstrüktif KAH'ı tespit etmede duyarlılığı ve özgüllüğü daha düşük olduğundan, taramanın ilişkili riskleri ile birlikte invaziv tanısal testlere yol açabileceğinden, KBH'li asemptomatik hastaların (nakil adayı dışında) KAH için taranmasını önermiyoruz. Bilinen iskemisi olan hastalarda invaziv revaskülarizasyon ile konservatif tıbbi tedaviyi karşılaştıran çalışmalar herhangi bir fayda göstermemiştir.

Referanslar

1. Manjunath G, Tighiouart H, İbrahim H, MacLeod B, SalemDN, Griffith JL, Coresh J, Levey AS, Sarnak MJ: Böbrek düzeyiaterosklerotik kardiyovasküler sonuçlar için bir risk faktörü olarak işlev görürtoplulukta.J Am Coll Cardiol41: 47–55, 2003 https://doi.org/10.1016/S0735-1097(02)02663-3

2. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, GoldbergerZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D,McEvoy JW, Michos ED, Miedema MD, Mu~ noz D, Smith SC Jr,Virani SS, Williams KA Sr, Yeboah J, Ziaeian B: 2019 ACC/Kardiyovasküler hastalıkların birincil önlenmesine ilişkin AHA kılavuzu: Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Koleji raporuKalp Derneği Klinik Uygulama Kılavuzları Çalışma Grubu[yayınlanan düzeltmeler şurada görünür:J Am Coll Cardiol74: 1429–1430 10.1016/j.jacc.2019.07.011 veJ Am Coll Cardiol75: 840 10.1016/j.jacc.2019.12.016].J Am Coll Cardiol74: e177–e232, 2019 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010

3. Wanner C, Tonelli M; Böbrek Hastalığı: Küresel Sonuçların İyileştirilmesiLipid Kılavuzu Geliştirme Çalışma Grubu Üyeleri:Lipid yönetimi için KDIGO Klinik Uygulama KılavuzuKBH: Tavsiye beyanlarının özeti ve klinikhastaya yaklaşım.Böbrek İçi85: 1303–1309, 2014 https://doi.org/10.1038/ki.2014.31

4. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH,Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ, Tobe SW,Tomson CRV, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Mann JFE: Yönetici özetiKDIGO 2021 Klinik Uygulama Kılavuzu'nunKronik böbrek hastalığında kan basıncının yönetimi.Böbrek İçi99: 559–569, 2021 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.10.026 

5. de Boer IH, Caramori ML, Chan JCN, Heerspink HJL, Hurst C,Khunti K, Liew A, Michos ED, Navaneethan SD, Olowu WA,Sadusky T, Tandon N, Tuttle KR, Wanner C, Wilkens KG,Zoungas S, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Rossing P: Yönetici özeti2020 KDIGO KBH'de Diyabet Yönetimi Kılavuzu:İzleme ve tedavide kanıta dayalı gelişmeler.BöbrekDahili98: 839–848, 2020 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.06.024 

6. Chen J, Budoff MJ, Reilly MP, Yang W, Rosas SE, Rahman M,Zhang X, Roy JA, Lustigova E, Nessel L, Ford V, Raj D, PorterAC, Soliman EZ, Wright JT Jr, Wolf M, He J; CRIC Araştırmacıları:Koroner arter taşıfikatyon ve kardiyovasküler hastalık riskive kronik böbrek hastalığı olan hastalarda ölüm.JAMAKardiol2: 635–643, 2017 https://doi.org/10.1001/jamacardio.2017.0363

7. Bashir A, Moody WE, Edwards NC, Ferro CJ, Townend JN,Steeds RP: KBH'de koroner arter kalsiyum değerlendirmesi: FaydaKardiyovasküler hastalık risk değerlendirmesi ve tedavisinde?BenJ Böbrek Hastalığı65: 937–948, 2015 https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.01.012 

8. Bangalore S, Maron DJ, Fleg JL, O'Brien SM, Herzog CA, StoneGW, Mark DB, Spertus JA, Alexander KP, Sidhu MS, ChertowGM, Boden WE, Hochman JS; İSKEMİ-KBH AraştırmasıGrup: Uluslararası Karşılaştırmalı Sağlık Etkinliği ÇalışmasıTıbbi ve İnvaziv Yaklaşımlarla-Kronik Böbrek Hastalığı(ISCHEMIA-CKD): Gerekçe ve tasarım.Ben Kalp J205: 42– 52, 2018 https://doi.org/10.1016/j.ahj.2018.07.023

9. Chang TI, Leong TK, Boothroyd DB, Hlatky MA, Go AS: AkutCABG ve PCI sonrası böbrek hasarı: Gözlemsel bir çalışma2 kohort kullanarak.J Am Coll Cardiol64: 985–994, 2014https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.04.077

10. Young LH, Wackers FJT, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ,Taillefer R, Heller GV, Iskandrian AE, Wittlin SD, Filipchuk N,Ratner RE, Inzucchi SE; DIAD Araştırmacıları: Kardiyak sonuçlarasemptomatik koroner arter hastalığı taramasından sonratip 2 diyabetli hastalar: DIAD çalışması: Randomize birkontrollü deneme.JAMA301: 1547–1555, 2009 https://doi.org/10.1001/jama.2009.476