Son Dönem Böbrek Hastalıklarında Cinsel ve Üreme Fonksiyonu ve Böbrek Naklinin Etkisi

İletişim:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Mahboob Lessan-Pezeshki¹, Şirin Gazizade²

Soyut

İleri kronik böbrek hastalığı, bozulmuş spermatogenez ve testis hasarı ile ilişkilidir. Semen analizi tipik olarak azalmış ejakülat hacmi, oligo veya tam azospermi ve düşük hareketli sperm yüzdesi gösterir. Erektil disfonksiyon (ED), kronik böbrek yetmezliği (CRF) olan hastalarda da yaygındır ve bu hastaların yüzde 50'sinden fazlasında gözlenir. Renal transplantasyondan sonra sağkalım ve yaşam kalitesinde devam eden gelişmeler olmuştur. Başarılı olmanın en etkileyici yönlerinden biriböbrektransplantasyongençlerde erkek hastanın bir çocuk babası olma yeteneğidir. Bu yazıda önce son dönem böbrek yetmezliğinde (SDBY) üreme yetmezliğinin patofizyolojisini gözden geçirdik, ardından SDBY'de ED ve yönetimi tartışıldı, son olarak,cinsel işlevböbrek nakli hastalarında ve bu hastalarda ED yönetimi gözden geçirilmiştir. (Asya J Androl 2008 Mayıs; 10: 441–446)

Anahtar Kelimeler:son dönem böbrek hastalığı; erektil disfonksiyon; üreme; böbrek nakli

antosiyanin takviyesiiçinerektil disfonksiyon

1. Giriş

Böbrek yetmezliği, iktidarsızlık ve güç kaybı olan birçok erkek hasta içinlibidovekısırlıksık görülen olaylardır. Bu problemler iyileşebilir, ancak idame diyalizi kurumu ile nadiren normale döner ve genellikle düşük yaşam kalitesi ile sonuçlanır [1–3]. Karşılaştırıldığında, iyi işleyen birböbreknakilgeri yükleme olasılığı çok daha yüksekcinselaktivite; bununla birlikte, üreme fonksiyonunun bazı özellikleri bozulmuş kalabilir.

Üremik ortam, hastalığın oluşumunda önemli bir rol oynar.cinselişlev bozukluğuson dönem böbrek hastalığında (ESRD). Rahatsızlıklara katkıda bulunabilecek psikolojik ve fiziksel streslercinselişlevkronik böbrek yetmezliği olan hastalarda da yaygın olarak bulunur[3, 4]. Bu yazıda, SDBY'de önce üreme yetersizliğinin patofizyolojisini gözden geçirdik, ardından SDBY'de erektil disfonksiyon (ED) ve yönetimi tartışıldı. Nihayet,cinselişlevböbrek nakli hastalarında ve bu hastalarda ED yönetimi gözden geçirilmiştir.

2 SDBY'de üreme yetmezliğinin patofizyolojisi

Gelişmiş kronikböbrekhastalıkbozulmuş spermatogenez ve testis hasarı ile ilişkilidir [3-5]. Semen analizi tipik olarak azalmış bir hacim gösterir.

boşalma, oligozoospermi veya tam azospermi ve düşük hareketli sperm yüzdesi. Testiküler histoloji, azalmış sayıda olgun spermatositten tam germinal element aplazisine kadar değişen azalmış spermatojenik aktivite gösterir.

Üremide testis hasarından sorumlu faktörler iyi anlaşılmamıştır. Ftalat gibi diyaliz borularındaki plastikleştiricilerin, idame hemodiyaliz uygulanan hastalarda rol oynaması mümkündür.

Üremi ayrıca gonadal steroidogenezi de bozar. Serum total ve serbest testosteron konsantrasyonları, seks hormonu bağlayıcı globulinin bağlanma kapasitesi ve konsantrasyonu normal olmasına rağmen tipik olarak azalır[5]. Luteinize edici hormonun (LH) serum konsantrasyonu, üremik erkeklerde yükselir; bu, azalmış testosteron geribildiriminin bir sonucudur.

Folikül uyarıcı hormon (FSH) salgısı da daha değişken bir dereceye kadar yükselmiştir [3]. Yükselen FSH seviyeleri, muhtemelen bir Sertoli hücre ürünü olan testosteron ve inhibin azalmasının sonucudur. Plazma FSH konsantrasyonu, seminifer tübüllere en ciddi hasarı ve muhtemelen en düşük inhibin seviyeleri olan üremik hastalarda en yüksek olma eğilimindedir. Artmış FSH düzeylerinin renal transplantasyondan sonra spermatojenik fonksiyonun düzelmesi için kötü bir prognoza işaret ettiği öne sürülmüştür [3]. Üremik hastaların çoğunda bazal serum prolaktin seviyeleri yükselir ve tirotropin salgılatıcı hormona yanıt azalır ve gecikir [6]. Kronik böbrek yetmezliğinde hiperprolaktinemi mekanizmaları iyi tanımlanmamıştır. Artmış otonom prolaktin üretim hızı, hiperprolaktinemi için ana mekanizmadır, ancak azalmış bir metabolik klirens hızı da rol oynayabilir.

ESRD'de 3 ED

ED, tatmin edici cinsel ilişkiye izin vermek için yeterli bir ereksiyonun sağlanamaması ve sürdürülememesi olarak tanımlanır [7]. ED, psikolojik, nörolojik, hormonal, arteriyel veya kavernozal bozukluktan veya bu faktörlerin kombinasyonundan kaynaklanabilir. ED, kronik böbrek yetmezliği (CRF) olan hastaların yüzde 50'sinden fazlasında gözlenir [8]. CRF hastalarında iktidarsızlığın oluşumunda çeşitli faktörlerin rol oynadığı görülmektedir. Bunlar, hipotalamik-hipofiz-gonadal eksenin nörohormonal kontrol sistemindeki anormallikleri, sekonder hiperparatiroidizmi ve penisin bedensel düz kasının işlev bozukluğunu veya penisin gevşetici uyaranlara tepkisini ve/veya arteriyel veya venözdeki düzensizlikleri içerir. penisin drenajı [9].

Böbrek hastalığının başlangıcından önce normal erektil fonksiyon öyküsü olan hastalarda, nöropati veya periferik vasküler hastalık gibi ikincil bir neden olabilir. Bir nörojenik mesanenin varlığı, altta yatan bir nöropatiyi düşündürürken, periferik vasküler hastalık bulguları yetersiz penil kan akışına işaret eder. Küçük yumuşak testislerle birlikte ikincil cinsel özelliklerin olmaması hipogonadizmi düşündürür. Beta blokerler ve trisiklik antidepresanlar gibi bir dizi ilacın yutulması ED'ye neden olabilir.

İlk değerlendirmeden sonra bariz iktidarsızlık nedenleri olmayan hastalar için, stres veya depresyon gibi psikolojik zorluklar göz önünde bulundurulmalıdır. Büyük bir üremik hasta popülasyonu arasında gece penil tümesans (NPT) oluşumu, normal popülasyondakinden önemli ölçüde daha düşüktür [10]. Bir gece penil şişkinlik testinin uygulanması, organik ve psikolojik bir bozukluğu ayırt etmeye yardımcı olabilir; uyku sırasında ereksiyon olmaması, altta yatan organik işlev bozukluğunu düşündürür. Ancak pozitif bir test, fiziksel bir nedeni dışlamaz [10].

cistanche tubulosa ve Deserticola

4 ESRD'de ED Yönetimi

Cinsel işlev bozukluğu olan üremik erkeklerin tedavisinde ilk adım, verilen diyaliz dozunun arttırılması, iktidarsızlığın yan etkileri olan ilaçların kesilmesi ve kronik böbrek hastalığı anemisinin düzeltilmesidir. Örnek olarak, hematokriti yüzde 33 ila yüzde 36 arasında yükseltmek için rekombinant insan eritropoietinin uygulanması cinsel işlevi iyileştirebilir [11]. CRF hastalarının eritropoietin ile tedavisi, serum prolaktin seviyelerinde bir azalma ve cinsel işlev bozukluğunda bir iyileşme ile ilişkilidir [12]. Bromokriptin ile hiperprolaktineminin düzeltilmesi de cinsel işlev bozukluğunda bir iyileşme ile ilişkilidir. Bromokriptine göre çok daha az bulantıya neden olan ve en az hiperprolaktinemi tedavisinde etkili olan kabergolin ilk önce denenmelidir [13].

Sildenafil, hemodiyaliz hem de periton diyalizi hastalarında ED tedavisinde etkin bir şekilde kullanılmıştır ve sıklıkla psikolojik, vasküler veya nörojenik nedenlerle kullanılmaktadır [14-17]. Sildenafil, siklik guanozin monofosfatı (GMP) inaktive eden seçici bir fosfodiesteraz tip 5 (PDE5) inhibitörüdür. Mart 1998'de piyasaya sürülmesinden bu yana, ED'li çoğu erkek için tercih edilen ilaç haline geldi. Cinsel uyarı penis düz kasına nitrik oksit (NO) saldığında, sildenafil tarafından PDE5'in inhibisyonu, glans penisinde, korpus kavernozumda ve korpus spongiozumda siklik GMP konsantrasyonlarında belirgin bir yükselmeye neden olarak düz kas gevşemesinin artmasına ve daha iyi ereksiyona neden olur. . Sildenafil, NO ve siklik GMP konsantrasyonları düşük olduğunda cinsel uyarının yokluğunda penis üzerinde hiçbir etkisi yoktur [18]. Sildenafil'in libido üzerinde çok az etkisi vardır. Sildenafile ortalama 6 ay maruz kalan 3 700'den fazla erkek arasında, yan etkilerin çoğu hafif ila orta şiddetteydi ve süre olarak kendi kendine sınırlıydı [19]. 25-100 mg sildenafil alan erkeklerin yüzde 16'sı baş ağrısı, yüzde 10 kızarma, yüzde 7 hazımsızlık, yüzde 4 burun tıkanıklığı ve yüzde 3 anormal görme (hafif ve geçici bir renk tonu veya ışığa karşı artan hassasiyet olarak tanımlanır) bildirdi. Bu oranlar, 100 mg sildenafil alan erkekler arasında, daha düşük dozlar alan erkeklere göre iki kat daha yüksekti. Görsel etki muhtemelen retinadaki fosfodiesteraz tip 6'nın inhibisyonu ile ilgilidir. Kronik görme bozukluğu bildirilmemiştir ve diyabetik ve diyabetik olmayan erkeklerde görsel yan etkilerin insidansı benzerdir [20]. Bununla birlikte, klinik çalışmaların kısa sürmesi ve göze çarpmayan retina değişikliklerini saptamanın zorluğu nedeniyle, sildenafil tedavisinin uzun vadeli güvenliği hala bilinmemektedir. Retina hastalıkları olan erkeklerde sildenafil tedavisine başlamadan önce oftalmolojik konsültasyon gerekebilir. Olumsuz kardiyovasküler olaylar (burun tıkanıklığı, baş ağrısı ve kızarma) erkeklerin çoğunda hafif ve geçicidir. Ciddi kardiyovasküler olayların (anjina ve koroner arter bozukluğu) oranı düşüktür. Sildenafil açlık sırasında iyi emilir ve plazma konsantrasyonları 30-120 dakika (ortalama, 60 dakika) içinde maksimuma ulaşır. Ağırlıklı olarak hepatik metabolizma tarafından elimine edilir ve terminal yarı ömrü yaklaşık 4 saattir. Önerilen başlangıç ​​dozu, cinsel aktiviteden 1 saat önce alınan 50 mg'dır. Önerilen maksimum sıklık günde bir defadır. Etkinliğe ve yan etkilere göre doz 100 mg'a yükseltilebilir veya 25 mg'a düşürülebilir [18]. Sildenafil ve nitratların herhangi bir biçimde, düzenli veya aralıklı olarak eşzamanlı kullanımı kontrendikedir. Testosteronun üremik erkeklere uygulanması, normalize serum testosteronuna rağmen, genellikle libidoyu veya gücü geri kazanmada başarısız olur.

Vakum şişirme cihazı, tıbbi tedaviye yanıt vermeyen üremik iktidarsız erkeklerde gücü geri kazanmada etkili olabilir. Üremik erkeklerde çinko verilmesi de makul bir tedavi seçeneğidir.

5 Böbrek nakli hastalarında üreme fonksiyonu

Böbrek nakli, ciddi böbrek hasarı olan hastalara sağlıklarını geri kazandırmak, cinsel ve üreme fonksiyonlarını geri kazanma olanağı sunmak için sunulabilecek en iyi ve en etkili seçenektir.

Sperm sayısı ile değerlendirilen doğurganlık, transplant hastalarının yarısında iyileşir. Seks hormonu profili normalleşme eğilimindedir [21].

Bu tip hastalarda cinsel ve üreme fonksiyonlarının düzelmesinde bazı zorluklara neden olabilecek faktörler arasında uzun süreli periton diyalizi kullanımı, nakil öncesi yüksek FSH serum seviyeleri ve greftin yetersiz işlevi sayılabilir [22].

Böbrek transplantasyonundan sonra hastalarda üç ana parametrede (spermlerin sayısı, morfolojisi ve motilitesi) semen kalitesinde belirli bir iyileşme bildirilmiştir [22].

Genel olarak, böbrek nakli olan hastalarda yaygın olarak kullanılan immünosupresif ilaçlar, hasta spermatogenezi üzerinde olumsuz etkiler veya yavruları üzerinde teratojenik etkiler ile ilişkilendirilmemiştir [23]. Bununla birlikte, immünosupresif rejimlerin etkilerini değerlendirmek için yapılan birkaç çalışma, bu ajanların bazılarının testis fonksiyonunu etkilediği ve doğurganlığı azalttığı için potansiyel olarak gonadotoksik olduğunu düşündürmektedir. Siklosporin (CSA) önemli bir terapötik ajandır ve böbrek nakli alıcılarında kullanılan çoklu immünosupresif rejimlerde ortak bir bileşendir [23, 24]. Bazı çalışmalar, CSA'nın potansiyel olarak gonadotoksik bir ilaç olduğunu ima eder: insanlarda olduğu kadar deneysel modellerde de üreme yeteneği üzerinde olumsuz etkiler yaratmıştır. Sprague-Dawley türü sıçanlar gibi belirli hayvan türlerinde, Seethalakshmi ve ark. [25], CSA uygulamasının, ekzojen gonadotropinler uygulandıktan sonra bu azalmanın tersine çevrilebilir olmasına rağmen, androjenlerin yetersiz intratestiküler sentezini ve spermatogenezde bir azalmayı indüklediğini gösterdi. Spermatogenezde belirgin anormalliklerin görüldüğü kısa süreler için CSA ile tedavi edilen köpeklerde [26] ve sıçanlarda [27] yapılan testis biyopsileri yoluyla CSA'nın olumsuz etkisini gözlemlemek de mümkün olmuştur. CSA, Leydig hücrelerine ve germinal hücrelere doğrudan zarar vererek testosteron biyosentezini bozabilir ve hipotalamik-hipofiz-gonadal eksende doğrudan bir bozulma olduğu öne sürülmüştür.

İnfertil böbrek nakli alıcılarında bilgisayar destekli sperm analizi, hem sperm konsantrasyonunun hem de düz çizgi hızının (VSL) siklosporin tam kan çukur seviyeleri ile ters orantılı olduğunu göstermiştir. Hedef terapötik seviye içinde seviyelendirilerek siklosporin tam kanının stabilizasyonu, böbrek nakli alıcılarında doğurganlık potansiyelini artırabilir. Transplantasyon öncesi hemodiyaliz süresi de bu açıdan önemlidir. Hemodiyaliz için harcanan zaman, hareketli spermlerin yüzdesi ve lateral kafa yer değiştirmesinin amplitüdü ile ters orantılıdır [28].

Sıklıkla CSA ile kombine edilen başka bir ilaç olan azatioprin (AZA) genotoksik olarak kabul edilir [29]. Bununla birlikte, çok az çalışma, AZA'nın insanların üreme işlevi üzerindeki etkilerini analiz etmiştir. Birkaç çalışma, prednizonun sperm hücresi hasarına dahil olmayabileceğini düşündürmektedir [29].

Kaçzmarek et al. [30], sirolimus ile tedavi edilen kalp nakli alıcılarının, kalsinörin inhibitörü bazlı immünosupresyon grubu ile karşılaştırıldığında, önemli ölçüde daha düşük serbest testosteron düzeylerine ve önemli ölçüde daha yüksek gonadotropik hormonlar, LH ve FSH düzeylerine sahip olduğunu bulmuşlardır.

Babaları transplant alıcıları olan gebeliklerde neonatal malformasyon insidansında artış yoktur [21]. Bununla birlikte, transplant hastalarında sitomegalovirüs enfeksiyonunun tedavisinde kullanılan Gansiklovir ile ilişkili infertilite konusunda bazı endişeler vardır [31].

cistanche bitki propiadları

6 Böbrek nakli hastalarında cinsel işlev

Böbrek nakli alıcılarının hepsi üremiden muzdariptir. Diyalize sıklıkla önemli miktarda zaman harcarlar ve sıklıkla hipertansiyon ve diyabet dahil olmak üzere başka komorbiditeleri vardır. Başarılı bir nakil, erektil işlevi iyileştirip libidoyu geri getirebilse de, birçok durumda bir dereceye kadar cinsel işlev bozukluğu devam edebilir.

Hipertansiyon transplant hastaları arasında yaygındır; CSA, önceden var olan yüksek tansiyonu alevlendirebilir ve ayrıca böbrek nakli öncesinde normal tansiyonu olan hastalarda hipertansiyonu indükleyebilir.

Antihipertansif ilaçların libido ve ereksiyon üzerindeki etkileri de dahil olmak üzere erkek cinsel işlevleri üzerinde olumsuz etkileri vardır [32]. ED'ye dahil olan ilaçlar arasında beta blokerler (propranolol ve labetalol), alfa blokerler (prazosin), sempatolitikler (klonidin), vazodilatörler (hidralazin) ve diüretikler (tiazidler ve spironolakton) bulunur.

Nakil hastalarında ED'de de rol oynayabilecek diğer ilaçlar, HMG-CoA redüktaz inhibitörleri (lovastatin ve simvastatin), antidepresanlar (serotonin geri alım inhibitörleri, trisiklikler ve monoamin oksidaz inhibitörleri) ve H2 antagonistleridir (simetidin, ranitidin ve famotidin) .

Bazı nakil merkezlerinde siklosporin düzeylerini artırmak ve kalsinörin inhibitörlerinin maliyetlerini azaltmak için kullanılan ketokonazol, antiandrojenik etkisi nedeniyle ED'ye neden olabilir.

Sigara ve alkol alımı gibi ek faktörler, erkek cinsel fonksiyonunun transplantasyon sonrası düzelmemesinden sorumlu olabilir.

Sigara içimi kavernöz düz kas üzerindeki kasılma etkisinden dolayı vazokonstriksiyona ve penil venöz sızıntıya neden olabilir [33]. Küçük miktarlarda alkol, vazodilatör etkisi ve kaygıyı bastırması nedeniyle ereksiyonu iyileştirir ve libidoyu artırır; bununla birlikte, büyük miktarlar merkezi sedasyona, libido azalmasına ve geçici ED'ye neden olabilir. Kronik alkolizm, penil sinir fonksiyonunu etkileyebilecek hipogonadizme ve polinöropatiye neden olabilir [34].

Otonom nöropati, erektil işlevi bozabilir ve her iki hipogastrik arterin kesintiye uğraması bazen vasküler beslenmeyi bozabilir.

7 Böbrek nakli hastalarında ED yönetimi

Erkek hastalara cinsel işlevleri sorulmalı ve gerektiğinde ürolojik değerlendirmeye yönlendirilmelidir. Tarihsel olarak, androjenler erkek cinsel işlevini arttırıcı olarak lanse edildi. Günümüzde daha etkili tedaviler mevcuttur ve ED'nin hipogonadizm ile ilişkili olmadığı erkeklerde testosteron tedavisi önerilmemelidir [18]. Eşlik eden koroner arter hastalığına ilişkin standart önlemler alındığı sürece, transplant hastalarında sildenafil kullanımına özel bir kontrendikasyon yoktur. Bir çalışmada 858 erkeğin yalnızca yüzde 0.9'unda cinsel aktivitenin miyokard enfarktüsüne olası bir katkıda bulunduğu düşünülüyordu [35]. Bu nedenle, cinsel aktivitenin neden olduğu riskteki mutlak artış düşüktür (sağlıklı bir erkek için bir milyonda 1 şans). Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezi ve FraminghamHeart Study'den elde edilen verilere göre, ED'nin yaygın olduğu yaş aralığındaki erkekler için miyokard enfarktüsü veya felçten ölüm oranı, haftada yaklaşık bir milyon erkekte 170'tir. Bu nedenle, sildenafil tedavisinin çoğu erkek için güvenli olduğu görülmektedir. Bununla birlikte, ölen erkeklerin çoğunun altta yatan kardiyovasküler hastalığı olduğu göz önüne alındığında, kardiyovasküler durum tedaviden önce dikkatlice değerlendirilmelidir. Nitratlar ve sildenafil kombinasyonu, ABD'de şiddetli hipotansiyon ve 16 ölümle sonuçlanmıştır. Bu nedenle nitrat tedavisi, sildenafil tedavisine mutlak bir kontrendikasyondur [18].

Alprostadil'in (prostaglandin E1'in sentetik bir formu) transüretral uygulaması veya ilişki için yeterli bir ereksiyon ile sonuçlanan intrakavernöz enjeksiyon başarıyla kullanılmıştır. Kullanılan en etkili intrakavernöz tedavi, papaverin, fentolamin ve alprostadil (Trimix, WedgewoodPharmacy, Swedesboro, NJ, ABD) içeren üç ilaçlı bir karışımdır. Trimix solüsyonunun olağan dozu 0,1 mL ile 0,5 mL arasında değişir. Bu çözüme yanıt oranı yüzde 90 kadar yüksektir [36].

İşlevsel böbrekleri olan erkeklerin çoğu, hastalık öncesi seviyeye benzer bir cinsel aktivite geri dönüşünü dört gözle bekleyebilir. Ancak bazı hastalarda transplantasyon sonrası cinsel bozulma devam edebilir, bu da bu hasta grubunda daha fazla değerlendirmenin gerekliliğini vurgulamaktadır.

cistanche salsa faydalarıiçinuyarılma bozukluğu

Referanslar

1 Diemont WL, Vruggink PA, Meuleman EJ, Doesburg WH, Lemmens WA, Berden JH. Renal replasman tedavisi sonrası cinsel işlev bozukluğu. J Böbrek Dis 2000; 35: 845-51.
2 Rosas SE, Joffe M, Franklin E, Strom BL, Kotzker W, Brensinger C, et al. Hemodiyaliz hastalarında azalmış yaşam kalitesi ve erektil disfonksiyon ilişkisi. Böbrek Int 2003; 64: 232–8.
3 Holdsworth SR, de Kretser DM, Atkins RC. Erkek üreme fonksiyonunun üremik bozukluğunu tersine çevirmede hemodiyaliz ve transplantasyonun karşılaştırılması. Clin Nefrol 1978; 10: 146–50.
4 Toorians AW, Janssen E, Laan E, Gooren LJ, Giltay EJ, Oe PL, et al. Kronik böbrek yetmezliği ve cinsel işlev: klinik duruma karşı objektif olarak değerlendirilen cinsel yanıt. Nefrol Kadran Nakli 1997; 12: 2654-63.
5 Holdsworth S, Atkins R, de Kretser D. Kronik böbrek yetmezliği olan erkeklerde hipofiz-testis ekseni. N Engl J Med 1977; 296: 1245–9.
6 Hagen C, Olgaard K, McNeilly AS, Fisher R. Prolaktin ve düzenli diyalize giren erkek üremik hastalarda hipofiz-gonadal eksen. Açta Endokrinol (Kopenhag) 1976: 29–38.
7 Rowe SJ, Montague DK, Steinmuller DR, Lakin MM, Novick AC. Böbrek nakli hastalarında organik iktidarsızlığın penil protez ile tedavisi. Üroloji 1993; 41: 16–20.
8 Procci WR, Hoffman KI, Chatterjee SN. Böbrek nakli alıcılarının cinsel işlevleri. J Nerv Ment Dis 1978; 166: 402–7.
9 Schrier RW. Böbrek ve idrar yolu hastalıkları. 7. baskı Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
10 Kwan M, Greenleaf W, Mann J, Crapo L, Davidson J. Erkek cinselliği üzerindeki androjen etkisinin doğası: hipogonadal erkekler üzerinde birleşik bir laboratuvar kendi kendine rapor çalışması. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 557-62.
11 Delano B. Anemik hemodiyaliz hastalarında r-HuEPO ile tedaviyi takiben yaşam kalitesinde iyileşmeler. J Böbrek Disiyim 1989: 14-8.
12 Haffner D, Nissel R, Wuhl E, Schaefer F, Bettendorf M, Tönshoff B, et al. Kronik böbrek yetmezliği olan prepubertal çocuklarda ve böbrek nakli sonrası uzun süreli büyüme hormonu tedavisinin metabolik etkileri. Kronik Böbrek Yetmezliğinde Büyüme Hormonu Tedavisi için Alman Çalışma Grubu. Pediatr Res 1998; 43: 209–15.
13 Biller B, Molitch M, Vance ML, Cannistraro KB, Davis KR, Simons JA, et al. Prolaktin salgılayan makroadenomların haftada bir dopamin agonisti kabergolin ile tedavisi. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2338-43.
14 Grossman EB, Swan SK, Muirhead GJ, Gaffney M, Chung M, DeRiesthal H, et al. Erkek hemodiyaliz hastalarında sildenafil sitratın farmakokinetiği ve hemodinamiği. Böbrek Uluslararası 2004; 66: 367-74.
15 Ifudu O. Hemodiyalize giren hastaların bakımı. N Engl J Med 1998; 339: 1054–62.
16 Palmer JM, Chatterjee SN. Renal transplantasyonda ürolojik komplikasyonlar. Surg Clin Kuzey Am 1978; 58: 305-19.
17 Seibel I, Poli De Figueiredo CE, Telöken C, Moraes JF. Erektil disfonksiyonu olan hemodiyaliz hastalarında oral sildenafilin etkinliği. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2770–5.
18 Lue TF. Erektil disfonksiyon. N Engl J Med 2000; 342: 1802–13.
19 Morales A, Gingell C, Collins M, Hasır PA. Osterloh IH. Erektil disfonksiyon tedavisinde oral sildenafil sitratın (VIAGRA) klinik güvenliği. Int J Impot Res 1998; 10: 69-73.
20 Price D, Gingell J, Gepi-Attee S, Wareham K. Sildenafil: Diyabetik erkeklerde erektil disfonksiyon için yeni bir oral tedavi çalışması. Diyabet Med 1998; 15: 821–5.
21 Danovitch GM. Böbrek Nakli El Kitabı. 4. baskı Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
22 De Celis R, Pedrón-Nuevo N. Konvansiyonel bir immünosupresif rejim kullanılarak bir ila on yıllık evrimi olan böbrek nakli hastalarının erkek fertilitesi. Arch Androl 1999; 42: 9–20.
23 Handelsman DJ, McDowell IF, Caterson ID, Tiller DJ, Hall BM, Turtle JR. Böbrek nakli sonrası testis fonksiyonu: Siklosporin A'nın azatioprin ve prednizolon kombinasyon rejimleri ile karşılaştırılması. Clin Nephrol 1984; 22: 144–8.
24 Kapı RD. Kısırlığın cerrahi olmayan tedavisi: özel tedavi. İçinde: Lipshultz LI, Howard SS, editörler. Erkekte kısırlık. 2. baskı St. Louis: Mosby-Yıl Kitabı; 1991. s371–94.
25 Seethalakshmi L, Flores C, Diamond DA, Menon M. Siklosporinin erkek üremesi ve sıçanların böbrek fonksiyonu üzerindeki toksik etkilerinin, hCG artı FSH'nin eşzamanlı uygulanmasıyla tersine çevrilmesi. J Urol 1990; 144: 1489–92.
26 Seethalakshmi L, Diamond DA, Malhotra RK, Mazanitis SG, Kumar S, Menon M. Siklosporin kaynaklı testiküler disfonksiyon: nefrotoksik bileşenin ayrılması ve 60-günlük bir iyileşme süresinin değerlendirilmesi. Nakil Proc 1988; 20: 1005–10.
27 Seethalakshmi L, Flores C, Carboni AA, Bala R, Diamond DA, Menon M. Siklosporin: prepubertal sıçanda testis fonksiyonu ve doğurganlık üzerindeki etkisi. J Androl 1990; 11: 17-24.
28 Eid MM, Abdel-Hamid IA, Sobh MA, el-Saied MA. İnfertil böbrek nakli alıcılarında bilgisayarlı analiz kullanılarak sperm hareket özelliklerinin değerlendirilmesi. Uluslararası J Androl 1996; 19: 338-44.
29 Olshan AF, Mattison DR, Zwanenburg TS. Çevresel Mutajenlere ve Kanserojenlere Karşı Koruma Uluslararası Komisyonu. Siklosporin A: genotoksisitenin gözden geçirilmesi ve olumsuz insan üreme ve gelişim etkileri potansiyeli. Siklosporinin genotoksisitesine ilişkin bir Çalışma Grubu Raporu
A, 18 Ağustos 1993. Mutat Res 1994; 317: 163-73.

30 Kaczmarek I, Groetzner J, Adamidis I, Landwehr P, Mueller M, Vogeser M, et al. Sirolimus, kalp nakli alıcılarında gonadal işlevi bozar. Nakil 2004'ten J Am; 4: 1084–8.

31 Nevins T, Dunn DL. Sitomegalovirüs enfeksiyonu için gansiklovir kullanımı. J Am Soc Nephrol 1992; 2: S270–3.

32 Matta RW, editör. Böbrek transplantasyonunun tıbbi yönetimi: Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
33 Juenemann KP, Lue TF, Luo JA, Benowitz NL, Abozeid M, Tanagho EA. Sigara içmenin penis ereksiyonuna etkisi. J Urol 1987; 138: 438-41.
34 Miller N, Altın MS. İnsan cinsel tepkisi ve alkol ve uyuşturucu. J Subst Abuse Treat 1988; 5: 171–7.
35 Muller JE, Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH. Cinsel aktivite ile miyokard enfarktüsünün tetiklenmesi: düşük mutlak risk ve düzenli fiziksel eforla korunma. JAMA 1996; 275: 1405–9.
36 de Mattos AM, Bennett WM, Barry JM, Norman DJ. HLAözdeş kardeş böbrek nakli-bir 21-yıllık tek merkezli deneyim. Klinik Nakil 1999; 13: 158-67.