'Diğer' Büyük Komplikasyon: Kronik Böbrek Hastalığının Kanser Riskleri ve Sonuçları Üzerindeki Etkisi Ⅱ

Hastalık faktörleri

Genetik koşullar.

Von Hippel-Lindau (VHL) hastalığı, VHL tümör baskılayıcı gendeki mutasyonlarla karakterize, otozomal dominant kalıtım paternine sahip nadir bir genetik durumdur. Bu şuna yol açar:anormal tümörve iyi huylu ve/veya kötü huylu olabilen kist büyümesi ve özellikle berrak hücreli renal hücreli karsinom riskini artırır. VHL hastalığında (tekrarlayan) renal hücreli karsinomun rezeksiyonu sıklıklailerleyici KBHve/veya son dönem böbrek hastalığı gerektirenböbrek replasman tedavisi.

Tüberoz skleroz, mutasyonların inaktive edilmesinin neden olduğu başka bir nadir, otozomal dominant hastalıktır.tüberoz skleroz kompleksi(TSC) tümör baskılayıcı genler TSC1 veya TSC2'dir [31].Renal anjiyomiyolipomataTüberosklerozlu hastaların çoğunda gelişir. Hastaların daha küçük bir kısmında çok sayıda böbrek kisti ve daha nadiren böbrek hücreli karsinom gelişecektir. Sonuçta bu anormal büyümelerden herhangi biri böbrek yetmezliğine yol açabilir.

Klonal hematopoez, hematopoietik kök hücrelerde mutant lökositlerin klonal genişlemesine yol açan somatik mutasyonlarla karakterize edilen, yaşla ilişkili bir olgudur. Klonal hematopoez kanıtı olan kişilerde hematolojik kanser riski önemli ölçüde artmaktadır [32] (kardiyovasküler hastalık ve erken ölümle birlikte). Daha yakın zamanlarda, miyeloid klonal hematopoez nedensel olarak aşağıdakilerle ilişkilidir:KBH'nin gelişimi(etkilerle tanımlanır) [33] ve olumsuz sonuç riskini artırır (kalp-damar hastalığı, böbrek yetmezliği, Vemiyeloid kanserler) KBH'li kişilerde [33].

Akut böbrek hasarı, HangiKBH'ye neden olurve daha yaygındırönceden var olan KBH, DNA hasarını ve onarım süreçlerini uyararak, renal progenitör hücre proliferasyonunu ve anormal mitozu tetikleyerek ve dolayısıyla tümör oluşumunu tetikleyerek papiller renal hücreli karsinomun gelişimini destekleyebilir [34].

BÖBREK İŞLEVLERİNE YÖNELİK %25 EKİNAKOSİT VE %9 AKTEOSİT İÇEREN DOĞAL ORGANİK SİSTANŞ EKSTRATINI ALMAK İÇİN BURAYA TIKLAYIN

Enflamatuar ve bağışıklık bozuklukları.

En tablo dışı glomerüler bozukluk, hastaların %5-20'sinin kanser olduğu membranöz glomerülonefrittir. Bununla birlikte, diğer çeşitli glomerülonefritlerin, en yaygın olarak minimal değişiklik hastalığı ve mesangial-proliferatif glomerülonefrit olmak üzere katı organ maligniteleri ile ilişkili olduğu ve aynı zamanda immünoglobulin A nefropatisi, fokal segmental glomerüloskleroz, kresentik glomerülonefrit (anti-glomerüler bazal membran (GBM) hastalığı dahil) ile ilişkili olduğu da tanımlanmıştır. ve anti-nötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) ile ilişkili vaskülit ve trombotik mikroanjiyopatiler [35].

KBH, albüminüri ve kanser inflamasyonla ilişkilidir. Sistatin C, glomerülde her yerde eksprese edilir ve serbestçe filtrelenir; glomerüler filtrasyonun bir belirteci olarak işlev görür. Sistatin C yaş, cinsiyet ve kas kütlesinden etkilenmediğinden, böbrek fonksiyonundaki erken değişikliklerin serum kreatinine göre daha duyarlı bir belirteci olabilir. Bununla birlikte sistatin C, bazı kanserler de dahil olmak üzere inflamatuar durumlarda da yükselebilir. Sistatin C, sistein proteazlar ve doku büyüme faktörü (TGF-) dahil olmak üzere tümör oluşumunda yer alan düzenleyici enzimlerin önemli bir endojen inhibitörüdür, ancak hastalık ilerlemesinin hem destekleyicisi [36] hem de baskılayıcısı [37, 38] olarak gösterilmiştir. belirli kanser alt türlerinde. Hem inflamasyonun hem de glomerüler filtrasyonun bir belirteci olarak sistatin C'nin, kanserin varlığıyla ne ölçüde karıştırıldığı açık değildir. Bildiğimiz kadarıyla bu konuyu özel olarak araştıran bir çalışma bulunmamaktadır. Bu konuyla ilgili daha fazla tartışma bu incelemenin kapsamı dışındadır ancak bu, eGFRcys ile bölgeye özgü kanser riski arasında gözlemlenen daha güçlü ilişkileri kısmen açıklayabilir.

Enfeksiyonlar. Enfeksiyonlar ve özellikle virüsler, Epstein-Barr virüsü, sitomegalovirüs, insan papilloma virüsü, insan T hücreli lenfotropik virüs ve hepatit B ve C dahil olmak üzere doğrudan kansere ve böbrek hastalığına neden olabilir. İnsan bağışıklık yetersizliği virüsü tek başına kansere ve böbrek hastalığına neden olabilir. veya diğer virüslerle birlikte enfeksiyonun kanserojen etkisini şiddetlendirebilir. Bu kısmen kanser riskindeki önemli artışı açıklamaktadır; burada immünsüpresyonun etkileri enfeksiyonla ilişkili kanser riskini artırıyor gibi görünmektedir ve kanser gelişme riski immünsüpresyonun geri çekilmesiyle hafifletilebilir [39].

Algılama yanlılığı. Kronik böbrek hastalarında prostat gibi bazı böbrekle ilişkili kanserlerin ve bazı hematolojik kanserlerin görülme sıklığının arttığı rapor edilebilir. Özel bakım altındaki KBH hastaları, rutin klinik incelemenin bir parçası olarak hematüri için idrar çubuğunu kullanarak idrar kaçırmayı içeren 'tarama' testleri, plazma hücre diskrazileri için kan testi ve/veya üriner semptomların araştırılmasının yapıldığı sağlık hizmeti sağlayıcıları ile daha sık etkileşime girmektedir. Alternatif olarak, ilgisiz bir kanser tanısı için inceleme yapılırken böbrek hastalığı tespit edilebilir.

Tespit yanlılığı ve/veya ters nedensellik hakkındaki endişeyi güçlendiren bir çalışma, 12 aylık bir gözlem periyodundan sonra KBH ve prostat ve hematolojik kanserler de dahil olmak üzere spesifik kanser alt tipleri ile ilişkili riskin ortadan kalktığını bildirmektedir [7]. Bununla birlikte, diğer popülasyonlardaki dönüm noktası niteliğindeki analizler, eGFR [16] veya albüminüri [16, 19] ile kanser riski arasındaki ilişkide anlamlı bir azalma göstermemiştir; bu, pre-semptomatik kanseri tespit etme yeteneğinin ötesinde gerçek bir ilişkinin olabileceğini düşündürmektedir.

Tedavi faktörleri

Böbrek hastalığı tedavileri kansere neden olabilir.

KBH ve ilişkili durumların tedavisinde kullanılan ilaç seçenekleri kanser gelişimine neden olabilir. Bunun bariz örneği, glomerülonefrit (membranöz nefropati gibi) ve malignitenin, özellikle de mesane kanserinin gelişimiyle ilişkili hematolojik bozuklukların (lenfoma ve miyelom dahil) tedavisinde kullanılan siklofosfamiddir. Böbrek anemisinin tedavisinde kullanılan eritropoezi uyarıcı ajanlar, önceden var olan kanserleri alevlendirebilir [40]. İnflamatuar veya immün glomerülonefrit için veya böbrek nakli sonrası immün baskılama, özellikle enfeksiyonlardan (özellikle virüslerden) kaynaklananlar olmak üzere ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere belirli kanser riskini artırır [41].

Kanser tedavileri böbrek hastalığına neden olabilir. Orijinal platin bazlı kemoterapi ilacı sisplatin 1970'lerde piyasaya sürüldü ve testis, yumurtalık, akciğer, rahim ağzı ve mesane kanserleri dahil olmak üzere çeşitli katı organ malignitelerine karşı oldukça etkili bir tedaviydi. Bununla birlikte, gerçekten atılır ve oldukça nefrotoksiktir, uygulamadan birkaç saat sonra glomerüler filtrasyonda (doza bağlı olarak) bir azalmaya neden olur [42]. İntravenöz hidrasyon, sisplatin kaynaklı nefrotoksisite riskini azaltabilir ve artık önemli bir ortak tedavi olarak kabul edilmektedir, ancak önceden var olan KBH'li hastalarda (G3-G5 evreleri) sisplatinden rutin olarak kaçınılmaktadır. Karşılaştırıldığında, karboplatin çok düşük nefrotoksisite sergiler ve orta derecede KBH'si olan kişilerde alternatif tedavi olarak seçilebilir.

Çeşitli kanserlerin tedavisinde kullanılan birçok antimetabolit en azından kısmen vücuttan atılır. Daha yüksek dozlarda metotreksat, intratübüler çökelme ile ilişkili olabilir, bu da akut böbrek hasarına ve GFR'de düşüşe neden olabilir [43]. Önceden G3-G5 KBH'si olan veya diyalizde olanlarda genellikle dozun azaltılması tavsiye edilir. Küçük çalışmalar, özellikle hastalar 10 siklus veya daha uzun süreli tedavi aldığında (akciğer kanseri tedavisinde kullanılan) pemetrekset tedavisiyle ilişkili benzer, doza bağımlı bir nefrotoksisite olabileceğini düşündürmektedir [44].

Alkilleyici ajan ifosfamid, kuzeni siklofosfamidden önemli ölçüde daha nefrotoksiktir, ancak bunun kanıtı çoğunlukla pediatrik literatürden gelmektedir. İfosfamid tipik olarak tübüler fonksiyon bozukluğuna neden olur veya bazı durumlarda GFR'de (genellikle hafif) bir azalmaya neden olabilir [45], ancak uzun vadeli etkiler belirsizdir. Renal yan etki riski, daha yüksek dozlarda ve kümülatif maruziyette, sisplatin ile birlikte uygulandığında ve önceden böbrek hastalığı olan hastalarda artar.

Tedavideki daha yeni gelişmeler, kanser biyolojisinin ve bağışıklık mikro ortamının daha iyi anlaşılmasıyla mümkün olmuş ve hasta sonuçlarında dikkate değer iyileşmeler sağlayan yeni bağışıklık temelli tedavilere yol açmıştır [46, 47]. Bu yeni immün ajanların kullanımı, hastalığın giderek daha erken evrelerinde kullanılmasıyla birlikte artmaya devam etmektedir [48]. Buna göre geleneksel sitotoksik kemoterapötik ajanlardan hedefe yönelik tedavilere ve immünoterapilere geçişe tanık olmaya devam edeceğiz. Değişen kanser tedavisi ortamıyla birlikte olumsuz yan etkilerin yelpazesi de çeşitlenmeye devam edecek. Bu, özellikle bu yeni anti-kanser ajanlarının geleneksel kemoterapilerle kombinasyon halinde kullanıldığı durumlarda geçerli olabilir.

Gerçekten atılmayan sistemik anti-kanser tedavilerinin (SACT) kullanımı (örn. immün kontrol noktası inhibitörleri; ICI), hedef dışı böbrek yan etkilerini tamamen önlemez [49]. SACT, nefronun herhangi bir segmentini etkileyebilir ve proteinüri, hipertansiyon, elektrolit bozuklukları, glomerülopati, akut veya kronik interstisyel nefrit ve KBH'ye yol açan tekrarlayan akut tübüler hasar atakları gibi klinik belirtilere yol açabilir [50]. Ayrıca, hafif KBH hastalarında bile SACT'ın atılımı ve metabolizması azalmış olabilir, bu da ilacın atılımı minimal düzeyde olsa bile sistemik toksisite riskini artırabilir [51]. Bu potansiyel olarak KBH'li hastalara verilebilecek SACT dozunu veya süresini sınırlandırır. Bu nedenle, ciddi ve kalıcı fonksiyonel bozulmayı önlemek amacıyla böbrek hasarının önlenmesine veya erken tedavisine olanak sağlamak amacıyla daha yüksek risk altındaki hastaları belirlemeye çalışmak için kanser ajanlarının potansiyel yan etkilerinin farkında olmak önemini korumaktadır. Ciddi yaralanma zaten mevcutsa, bu kanser popülasyonuna yönelik bakımın iyileştirilmesi için yeterli desteğin sağlanması çok önemlidir. Yaygın SACT'ın böbrek yan etkilerinin bir özeti Şekil 2'de gösterilmektedir.

Gerçekten atılmayan sistemik anti-kanser tedavilerinin (SACT) kullanımı (örn. immün kontrol noktası inhibitörleri; ICI), hedef dışı böbrek yan etkilerini tamamen önlemez [49]. SACT, nefronun herhangi bir segmentini etkileyebilir ve proteinüri, hipertansiyon, elektrolit bozuklukları, glomerülopati, akut veya kronik interstisyel nefrit ve KBH'ye yol açan tekrarlayan akut tübüler hasar atakları gibi klinik belirtilere yol açabilir [50]. Ayrıca, hafif KBH hastalarında bile SACT'ın atılımı ve metabolizması azalmış olabilir, bu da ilacın atılımı minimal düzeyde olsa bile sistemik toksisite riskini artırabilir [51]. Bu potansiyel olarak KBH'li hastalara verilebilecek SACT dozunu veya süresini sınırlandırır. Bu nedenle, ciddi ve kalıcı fonksiyonel bozulmayı önlemek amacıyla böbrek hasarının önlenmesine veya erken tedavisine olanak sağlamak amacıyla daha yüksek risk altındaki hastaları belirlemeye çalışmak için kanser ajanlarının potansiyel yan etkilerinin farkında olmak önemini korumaktadır. Ciddi yaralanma zaten mevcutsa, bu kanser popülasyonuna yönelik bakımın iyileştirilmesi için yeterli desteğin sağlanması çok önemlidir. Yaygın SACT'ın böbrek yan etkilerinin bir özeti Şekil 2'de gösterilmektedir.

Kötü huylu kanserlerin yaklaşık üçte biri SACT ile tedavi edilmektedir, ancak KBH'li kişilerde spesifik ilaçların kullanımına ilişkin deneme kanıtları genellikle azdır. Hedefli bir aramada Kitchlu ve ark. [54], 2012'den 2017'ye kadar altı yüksek etkili tıp ve onkoloji dergisinden seçilen en yaygın beş katı organ kanserinde (mesane, meme, kolorektal, akciğer ve prostat) yürütülen randomize kontrollü araştırmaları değerlendirdi. Tanımlanan 310 araştırmanın (292 889 hasta) %85'i özellikle KBH belirteçleri olan hastaları hariç tuttu. Hariç tutma kriterleri değişiklik gösteriyordu ancak serum kreatinin düzeyinin normal sınırların üzerine çıkmasını (denemelerin %49'u), azalmış kreatinin klirensini (en yüksek eşik) içeriyordu.<60 mL/min; 44%), reduced eGFR (highest threshold <60 mL/min/1.73 m2; 5%), proteinuria (12% of trials), unspecified CKD (16% of trials)and/or multiple exclusion criteria for CKD (34% of trials). This report did not comment on the number of potential participants who were screened and then excluded from clinical cancer trials based on CKD. Acknowledging that as many as half of patients with cancer may have evidence of CKD at diagnosis [17], it is likely that participants in clinical cancer trials are not representative of the patients who require treatment for cancer in the 'real world'. Furthermore, the majority of SACT is licensed without safety information in patients with moderate-to-severe CKD, and almost none report safety information in patients on dialysis [51].

Dozaj zorlukları.

Kanserli kişilerde GFR'nin doğru tahmini, geleneksel sitotoksik kemoterapilerin ve daha yeni SACT'ın optimal dozajını sağlamak için gereklidir. Kanser teşhisi konmuş kişiler arasında eGFR'nin kullanımıyla ilgili, özellikle de ilaç dozajıyla ilgili bazı endişeler vardır. GFR'nin yanlış tahmin edilmesinin sonuçları arasında, bazı hastaların artan ilaç toksisitesine maruz kalması yer alırken, diğer hastaların güvenli tedavilerden (veya yeterli dozda tedavilerden) reddedilmesi sayılabilir.

eGFR'li kişilerde sisplatin rutin olarak önlenir<60 mL/min/1.73 m2. Although carboplatin is better tolerated and can be used in people with moderate CKD, it is purely really excreted, and dosing decisions are based on eGFR at the time of administration (using Calvert's formula). In people with cancer, GFR is generally overestimated by Cockcroft and Gault creatinine clearance and the CKD Epidemiology Collaboration, whereas GFR is generally underestimated by MDRD (although body surface area adjustment may improve accuracy) [55]. Compared with measured GFR, CamGFR- a model developed and validated in patients with cancer- is more accurate than other published creatinine-based models and improves the precision of carboplatin dosing to within clinically acceptable limits [56].

Dozaj kararlarını desteklemek ve önceden KBH'si olan hastalarda SACT'ın tedavi etkinliği ve toksisitesi hakkında tavsiyelerde bulunmak için daha fazla kanıta ihtiyaç vardır. Ayrıca ilaç dozu kararları için KBH izleme veya kanser riski değerlendirmesi için kullanılanlardan farklı eGFR ölçümleri önerilebilir.

KANSER RİSK TAHMİNİ

Kardiyovasküler hastalığa gelince, hem düşündürücü klinik senaryoların varlığında hem de asemptomatik bireylerde kanserin tahmin edilmesine yardımcı olmak için çeşitli risk tahmin araçları geliştirilmiş ve doğrulanmıştır [57].

Risk değerlendirme araçları 15 kanser alt tipi için tasarlandı ve hastanın semptomlarına dayalı olarak pozitif öngörü değeri (PPV) aralıklarını gösteriyor. Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmeliyeti Enstitüsü (NICE) yönergeleri, %3 veya daha yüksek bir PPV ile daha ileri araştırma için sevk edilmesini önerir. Mesane kanseri risk değerlendirme aracı 'yüksek serum kreatinini'ni içerir; ancak eGFR, albüminüri ve/veya kategorik KBH tanısı arasında bir ilişki olduğunu gösteren tekrarlanan çalışmalara rağmen, böbrek fonksiyonu ölçümleri akciğer, böbrek, Hodgkin lenfoma ve multipl miyeloma yönelik risk değerlendirme araçlarına dahil edilmemektedir. Ayrıca, mevcut risk faktörlerine ve/veya erkeklerde [58] ve kadınlarda [59] mevcut semptomlara dayalı olarak tüm alt tiplerde tanı konmamış kanser riskini tahmin etmek için tasarlanmış olan QCancer'a böbrek fonksiyonu ölçümlerinin dahil edilmesi düşünülmemiştir.

eGFRcr'nin genel kanser riskiyle tutarsız bir şekilde ilişkili olduğunu, eGFRcy'lerin ise kanser riskiyle daha yakından ilişkili olabileceğini gösterdik. Serum kreatinininden farklı olarak sistatin C yaş, cinsiyet, kas kütlesi veya etnik kökenden etkilenmez ve 90 mL/dak/1,73 m2'nin altında kardiyovasküler [13, 14] ve kanser riski [16] ile negatif, doğrusal bir ilişki gösterir. Buna karşılık, eGFRcr, eGFRcr ~75 mL/dk/1,73 m2'nin altına düşene kadar artmış kardiyovasküler veya kanser riski ile ilişkili değildir ve kardiyovasküler hastalık ve kanser riski ile U şeklinde bir ilişkiye sahiptir [7, 13, 16].

eGFRcys ve albüminüri gibi KBH ile ilgili kanser riskine ilişkin daha hassas ölçümlerin kanser riski tahmin araçlarına dahil edilmesiyle, KBH ortamında ortaya çıkan semptomların PPV'si daha fazla araştırma için eşiğin üzerine yükseltilebilir, bu da daha erken sevki, tanıyı ve tedaviyi teşvik eder. tedavi. Kronik hastalığı (KBH dahil) olan kişilerde yönlendirilmemiş kanser taramasının kullanımı, özellikle kanser dışı hastalık ve ölümle rekabet etme riskinin daha yüksek olduğu bir grupta maliyet etkinliği, doğruluk ve güvenlik konusundaki belirsizlikler nedeniyle tartışmalıdır. Bununla birlikte, hepsinde olmasa da bazı kanser alt türlerinde görülen yüksek risk profilini yakalamak için özellikle KBH'li kişiler için kanser riski tahmin araçları geliştirilebilir. Bu tür araçlar daha sonra belirli kanserler açısından en yüksek risk altında olanlar için hedefli taramaya izin verebilir.

İLGİLİLİK VE GELECEKTEKİ ÇALIŞMALAR

KBH ile kanser arasındaki ilişkinin nefrolog açısından önemini Tablo 1'de özetledik. Bu konudaki anlayışımızı geliştirmek için gelecekteki çalışmalara yönelik bazı önerilerde bulunduk.kanser görülme sıklığı, tedavi ve sonuçlarıKBH'li insanlarTablo 2'de.

SONUÇLAR

KBH'li kişilerde kanser insidansı ve mortalite, bölgeye özgü olsa da daha yüksektir. Bu risk yeterince tanınmamaktadır: eGFR ve albüminüri gibi böbrek fonksiyon belirteçleri, kanser riski hesaplayıcılarında (örn. hız değerlendirme araçları ve QCancer) dikkate alınmamaktadır. Kanser riski, KBH daha ileri seviyeye ulaşana kadar tutarlı bir şekilde tespit edilememektedir; bu durum, belki de düşük eGFRcr ve kanserin yaşlılarda daha sık görülmesi nedeniyle kafa karıştırıcı olabilir. Sistatin C gibi glomerüler filtrasyonun daha hassas ve doğrusal belirteçleri, kanser insidansı ve ölüm riskinin artmasıyla olan ilişkiyi daha erken bir aşamada tespit eder. eGFRcy'lerin daha yaygın kullanımı risk sınıflandırmasını artırabilir; ancak kanser tanısı alan hastalarda ölçülen böbrek fonksiyonuyla karşılaştırıldığında doğruluğu konusunda çelişkili veriler mevcuttur ve eGFR bazlı ilaç dozlaması için alternatif yöntemler gerekebilir. KBH'de kansere bağlı artan insidans ve ölüm muhtemelen hasta, hastalık ve tedavi faktörlerinin birleşimiyle ilişkilidir. Mekanizmaların daha net anlaşılması, KBH'li kişilerde kanser riskini azaltmaya yönelik stratejiler geliştirilmesine yardımcı olacaktır.

ÇIKAR ÇATIŞMASI BEYANI

Gönderilen çalışmanın dışında JSL, Pfizer, AstraZeneca ve Bristol-Myers Squibb'den kişisel ücretleri bildirir; PBM, Vifor, Napp, Pharmacosmos, AstraZeneca, Astellas ve Novartis'ten kişisel ücretleri ve/veya mali olmayan desteği ve Boehringer Ingelheim'dan bağışları bildirir; NNL, Roche, Pfizer, Novartis, AstraZeneca, Pharmacosmos ve Vifor Pharma'dan kişisel ücretler ve mali olmayan destek aldığını ve Roche Diagnostics, AstraZeneca ve Boehringer'den (tümü çalıştığı kurum olan Glasgow Üniversitesi'ne ödenen) destek verdiğini bildirmektedir. RJJ, Clovis, Astellas, Exelixis, AstraZeneca ve Roche'tan araştırma desteği aldığını ve Clovis, Astellas, AstraZeneca, Roche, Ipsen, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Merck Serono, Merck Sharp Dohme, Janssen, Bayer ve Novartis'ten ücret aldığını bildirdi.

REFERANSLAR

1. Tu H, Wen CP, Tsai SPve ark.Kronik hastalıklar ve hastalık belirteçleriyle ilişkili kanser riski: ileriye dönük kohort çalışması.BMJ2018; 360: k134. doi: 10.1136/bmj.k134

2. Weng PH, Hung KY, Huang HLve ark.Kronik böbrek hastalığında kansere özgü mortalite: büyük bir kohortun boylamsal takibi.Clin J Am Soc Nephrol2011; 6: 1121–1128

3. Lowrance WT, Ordoñez J, Udaltsova Nve ark.KBH ve kansere yakalanma riski.J Am Soc Nephrol2014; 25: 2327–2334 

4. Liu L, Zhu M, Meng Qve ark.Böbrek fonksiyonu ile kanser riski arasındaki ilişki: Çin Sağlık ve Emeklilik Boylamsal Çalışmasının (CHARLS) sonuçları.J Kanser2020; 11: 6429–6436

5. Mok Y, Matsushita K, Ballew SH,ve ark.Böbrek fonksiyonu, proteinüri ve kanser insidansı: Kore Kalp Çalışması.Ben J Böbrek Hastasıyım2017; 70: 512– 521 

6. Ishii T, Fujimaru T, Nakano Eve ark.Evre IV kanserde kronik böbrek hastalığı ile mortalite arasındaki ilişki.Uluslararası J Clin Oncol2020; 25: 1587– 1595

7. Xu H, Matsushita K, Su Gve ark.Tahmini glomerüler filtrasyon hızı ve kanser riski.Clin J Am Soc Nephrol2019; 14: 530–539 

8. If S, Craig JC, Turner Rve ark.Tahmini GFR ve kanser mortalitesinde azalma.Ben J Böbrek Hastasıyım2014; 63: 23–30

9. Park S, Lee S, Kim Yve ark.Diyaliz öncesi kronik böbrek hastalığında kanser riski: eşleştirilmiş bir kontrol grubuyla ülke çapında nüfusa dayalı bir çalışma.Böbrek Res Kliniği Uygulaması2019; 38: 60–70

10. Wong G, Staplin N, Emberson Jve ark.Kronik böbrek hastalığı ve kanser riski: Altı prospektif çalışmadan 32.057 katılımcının bireysel hasta verileri meta-analizi.BMC Kanseri2016; 16: 488 

11. Christensson A, Savage C, Sjoberg DDve ark.Geniş, temsili bir çalışmada başlangıçta orta derecede böbrek fonksiyon bozukluğu olan kanser ilişkisinüfusa dayalı kohort 30 yıla kadar takip edildi.Uluslararası J Kanser2013; 133: 1452–1458