Akut Böbrek Hasarında İlaç Dozajına İlişkin Kinetik Glomerüler Filtrasyon Hızı Tahmininin Değeri

İletişim:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Yuengling D. KwongID1*, Sheldon Chen2, Rima Bouajram3, Fanny Li3, Michael A. Matthay4, Kala M. Mehta5, David V. Glidden5, Kathleen D. Liu1,6

1 Tıp Bölümü, Nefroloji Bölümü, California Üniversitesi, San Francisco Tıp Fakültesi, San Francisco, CA, Amerika Birleşik Devletleri, 2 Tıp Bölümü, Nefroloji Bölümü, MD Anderson, Houston, TX, Amerika Birleşik Devletleri, 3 Eczacılık Hizmetleri Departmanı, California Üniversitesi, San Francisco Tıp Merkezi, San Francisco, CA, Amerika Birleşik Devletleri, 4 Tıp Departmanı, Pulmoner, Yoğun Bakım, Alerji ve Uyku Tıbbı, California Üniversitesi San Francisco School of Tıp, San Francisco, CA, Amerika Birleşik Devletleri, 5 Epidemiyoloji ve Biyoistatistik Bölümü, California Üniversitesi, San Francisco Tıp Fakültesi, San Francisco, CA, Amerika Birleşik Devletleri, 6 Anestezi Bölümü, Yoğun Bakım Tıbbı Bölümü , California Üniversitesi, San Francisco Tıp Fakültesi, San Francisco, CA, Amerika Birleşik Devletleri.

Alıntı: Kwong YD, Chen S, Bouajram R, Li F, Matthay MA, Mehta KM, et al. (2019) değeriakut böbrek hasarında ilaç dozunda kinetik glomerüler filtrasyon hızı tahmini. PLoS ONE 14(11): e0225601. https://doi.org/10.1371/ dergi. pone.0225601 Editör: Petter Bjornstad, University of Colorado Denver Tıp Fakültesi, AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ Alınma: 10 Temmuz 2019, Kabul: 7 Kasım 2019, Yayınlanma: 26 Kasım 2019 Telif hakkı: © 2019 Kwong et al. Bu, orijinal yazar ve kaynağın belirtilmesi koşuluyla herhangi bir ortamda sınırsız kullanım, dağıtım ve çoğaltmaya izin veren Creative Commons Atıf Lisansı koşulları altında dağıtılan açık erişimli bir makaledir. Veri Kullanılabilirlik Beyanı: Çalışmada sunulan sonuçların altında yatan veriler Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü'nden (https://biolincc.nhlbi.nih.gov/studies/factt/) edinilebilir. Finansman: Bu çalışma Ulusal Diyabet ve Sindirim Enstitüsü tarafından desteklendi veBöbrek hastalığı(NIDDK) (NIH, Dr. Kwong'a T32 DK007219 ve F32DK118870'i ve Dr. Liu'ya 1K24DK113381'i verir) ve Amerikan Nefroloji Derneği Donald E. Wesson Bursunu Dr. Kwong'a verir. Bu çalışmanın fon sağlayıcılarının, çalışmanın tasarımında, toplanmasında, analizinde ve verilerin yorumlanmasında hiçbir rolü yoktu. Rakip çıkarlar: Yazarlar, rekabet eden çıkarların olmadığını beyan etmişlerdir.

Soyut

Arka fon

İçindeAkut böbrek hasarı(AKI), Cockcroft-Gault kreatinin klirensine (CrCl) dayalı ilaç dozlaması veyaKronik böbrek hastalığıEpidemiyoloji İşbirliği (CKD-EPI) tahmini glomerüler filtrasyon hızları (eGFR), serum kreatinin (SCr) kararlı durumda olmadığında geçerli değildir. Bu çalışmanın amacı, kritik hastalardaki ilaç dozu üzerindeki SC'lerdeki dalgalanmaları içeren bir kinetik tahmin denkleminin etkisini belirlemekti. böbrek

yöntemler

Chen tarafından geliştirilen kinetik tahmin denkleminin uygulanmasıyla ilaç dozlama kategorisi değişikliklerini simüle etmek için NIH Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu Ağı Sıvısı ve Kateter Tedavi Denemesine kayıtlı katılımcılardan alınan verileri kullandık. kinetik tahminin olup olmadığını değerlendirdik.böbrek fonksiyonuilaç doz kategorilerini değiştirir (*60, 30-59, 15-29 ve<15ml in)="" compared="" with="" the="" use="" of="" crcl="" or="" ckd-epi="">

Sonuçlar

Kinetik CrCl ve CKD-EPI eGFR'nin kullanımı, tahmini böbrek fonksiyonunda, yüzde 19,3 [95 CI yüzde 16,8 – yüzde 21,9] ve yüzde 23,4'te [yüzde 95 CI yüzde 20,7 – yüzde 26,1] ilaç dozunun yeniden sınıflandırılmasını gerektirecek kadar büyük bir değişiklikle sonuçlandı. sırasıyla katılımcıların Beklendiği gibi, AKI olanlarda yeniden sınıflandırma daha sık meydana geldi. AKI'li kişiler için ayrı günleri incelediğimizde, kinetik muadillerine kıyasla CG CrCl kullanılarak toplam günlerin yüzde 8,5'inde ve CKD-EPI denklemi kullanılarak toplam günlerin yüzde 10,2'sinde dozlama uyumsuzluğu gözlemlendi.

Çözüm

Kritik olarak hasta bir popülasyonda, kinetik tahminlerin kullanımıböbrek fonksiyonuAKI katılımcılarının önemli bir kısmında ilaç dozunu etkiledi. Klinik uygulamada kinetik tahminlerin kullanılması, ilaç toksisitesi insidansını düşürmeli ve böbrek iyileşmesi sırasında subterapötik dozlardan kaçınmalıdır.

cistanchetübülozaengellerböbrekhastalık, numuneyi almak için buraya tıklayın

giriiş

Akut böbrek hasarı(AKI) hastanede yatan hastalarda sık görülen bir durumdur [1,2] ve artmış mortalite ve daha uzun kalış süresi ile ilişkilendirilmiştir [3]. Daha yeni AKI tanımları idrar çıkışını içerse de, AKI geleneksel olarak serum kreatininindeki (SCr) değişikliklere dayalı olarak tanımlanmıştır. AKI sırasında, SCr dalgalandığında, standart kreatinin klirensi (CrCl) veya tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) tahminleri geçerli değildir, çünkü bu denklemler SCr'nin sabit bir durumda olduğunu varsaymaktadır. Ayrıca, SCr'deki değişiklikler böbrek fonksiyonundaki gerçek değişikliklerin gerisinde kalabilir ve ABH'nin gelişimi ve iyileşmesi sırasında kararlı bir duruma ulaşması birkaç gün sürebilir. Bu nedenle, tahmini CrCl veya eGFR gerçek GFR'den daha yüksek olabilir ve AKI gelişirken aşırı dozda ilaç kullanımına yol açar ve iyileşme sırasında gerçek GFR'den daha düşük olabilir ve bu da ilacın yetersiz dozlanmasına yol açar.

AKI sırasında anlık GFR'yi tahmin etmek için SCr değişim oranını içeren denklemler [4-8] önerilmiştir. Ancak, yaygın olarak kullanılmamışlardır. 2013 yılında Chen [9] daha basit bir cebirsel kinetik eGFR (keGFR) denklemi geliştirdi. Birkaç küçük kohortta, bu denklemin gecikmiş greft fonksiyonu, diyaliz gerektiren AKI ve böbrek merkezli sonuçları öngördüğü gösterilmiştir.böbrek iyileşmesieGFR veya yeni biyobelirteçlerden daha iyi veya daha iyidir [10–15]. Bu çalışmaların bir sonucu olarak, keGFR, AKI [16] ve Akut Hastalık Kalite Girişimi 16 Çalışma Grubunda [17] Yoğun Bakım Tıp Gündemi'ne daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyan bir araç olarak [18] dahil edilmiştir. Bununla birlikte, keGFR'nin standart tahminlerden daha üstün olması şaşırtıcı değildir.böbrek fonksiyonutanım gereği, birincisi SCr'de bir değişiklik içerdiğinden, ikincisi olmadığı için renal merkezli sonuçların tahmin edilmesinde.

Kinetik eGFR'nin AKI gelişimi ve iyileşme sürecinde ilaç dozu üzerinde önemli bir etkisi olabilir. Bugüne kadar, iki çalışma [19,20] ilaç dozlamasında keGFR kullanımını araştırdı, ancak ikisi de ilaç dozlamasında keGFR'nin geleneksel yöntemlerin yerine kullanılması durumunda meydana gelecek değişikliklerin büyüklüğünü ölçmedi. Böbrek fonksiyonuna dayalı doz ayarlaması, ilaç onayı sürecinde Gıda ve İlaç İdaresi tarafından ilaç doz kategorileri için önerilen şey olduğundan, geçmişte Cockcroft-Gault (CG) CrCl kullanılmıştır. Bununla birlikte, çoğu elektronik sağlık kaydı,Kronik böbrek hastalığı-Epidemiyoloji İşbirliği (CKD-EPI) eGFR [21] ve SCr. Aslında, FDA 2010 taslak kılavuzu, böbrek yetmezliği aşamalarını tanımlamak ve farmakokinetik sonuçları hazırlamak için CrCl'ye ek olarak eGFR'yi [22] içerecek şekilde güncellenmiştir [23].

Renal fonksiyonun kinetik tahminlerinin kullanılmasının, böbrek fonksiyonlarında dalgalanma olan önemli sayıda kritik hastada ilaç dozunu etkileyebileceğini varsaydık. Mevcut çalışmanın amacı. ilaç dozu değişikliklerinin meydana gelme sıklığını incelemekti. Bu hipotezi test etmek için, bu popülasyonun yüksek AKI insidansına sahip olduğu bilindiğinden, akut solunum sıkıntısı sendromlu (ARDS) büyük, iyi karakterize edilmiş, kritik olarak hasta bir popülasyondan alınan verileri kullanarak bir simülasyon gerçekleştirdik [24].

Malzemeler ve yöntemler

Veri kaynağı

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Network Fluid and Kateter Treatment Trial (FACTT) çalışmasındaki katılımcılardan toplanan verileri, kritik derecede hasta bir popülasyonda keGFR uygulamasıyla meydana gelecek ilaç dozu değişikliklerini ölçmek için kullandık [25,26]. Bu veriler Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü aracılığıyla BioLINCC (https://biolincc.nhlbi.nih.gov/home/) aracılığıyla halka açıktır. FACTT, akut akciğer hasarı olan 1000 katılımcıyı ya pulmoner arter kateterine karşı santral venöz katetere ve ayrıca sıvı liberaline karşı sıvı konservatif yönetim stratejisine atanan faktöriyel, randomize bir klinik çalışmaydı. Deneme, kayıttan sonraki ilk 7 gün için 8'e en yakın günlük SCr ve günlük maksimum değerler olarak toplanmıştır. Kinetik tahminlerin değerlendirmesini sabah 8'de SCr değerleriyle sınırladık. Sabah 8 SCr değeri eksikse (yüzde 9), günlük maksimum SCr değeri kullanıldı. Diyaliz başlatıldıktan sonra SCR sansürlendi. Sansür sonrası en az 2 SCr değeri kalan katılımcılar çalışmaya dahil edildi.

AKI tanımı

AKI, KDIGO konsensüs tanımına göre 48-saatlik bir pencerede 0.3mg/dL'de mutlak bir artış veya serum kreatininde başlangıca göre yüzde 50'lik nispi bir artış veya 7 gün içinde diyaliz ihtiyacı olarak tanımlandı. kayıt. Baseline SCr, çalışma randomizasyonundan önceki zamana en yakın değer olarak tanımlandı.

Böbrek fonksiyonu ve ilaç doz kategorilerinin analizi

Günlük böbrek fonksiyonu başlangıçta CG CrCl [27] veya CKD-EPI eGFR [21] denklemleri kullanılarak belirlendi. CKD-EPI eGFR'leri, Mosteller formülü kullanılarak (cm cinsinden yükseklik *kg cinsinden ağırlık/3600) karekökü alınarak ve değeri 1,73m²'ye bölerek vücut yüzey alanı için ayarlanmamıştır [28,29] . Bunlar, Chen tarafından geliştirilen formül kullanılarak hesaplanan bu tahminlerin kinetik versiyonlarıyla karşılaştırıldı (Şekil 1: Denklem A) [9]. Plazma kreatininindeki maksimum değişiklik, kreatinin üretim hızının dağılım hacmine bölünmesine dayanıyordu (Şekil 1: Denklem B). Dağılım hacmini belirlemek için kullanılan toplam vücut suyu (TBW), kilogram (kg) cinsinden 0,6 x başlangıç ​​ağırlığı olarak tanımlandı.

Denklem A:

Denklem B:

Standart ve kinetik tahminleri kategorize ettik.Böbrek fonksiyonu as recommended by the FDA Guidance to Industry (>= 60, 30–59, 15–29 veya < 15ml/dak="" veya="" ml/dak/1.73m2="" )[23].="" standart="" ve="" kinetik="" ölçümler="" arasındaki="" uyumlu="" ve="" uyumsuz="" kategori="" atamalarının="" oranı,="" katılımcılar="" ve="" bireysel="" çalışma="" günleri="" için="" hesaplandı.="" standart="" ve="" kinetik="" crcl="" veya="" egfr="" kategorilerinin="" kayıttan="" sonraki="" 7="" gün="" boyunca="" aynı="" olması="" durumunda="" katılımcıların="" uyumlu="" olduğunu="" düşündük.="" standart="" ve="" kinetik="" crcl="" veya="" egfr="" kategorileri="" bu="" 7="" günün="" en="" az="" birinde="" aynı="" değilse,="" katılımcılar="" uyumsuz="" olarak="" kabul="" edildi.="" uyumsuz="" ilaç="" doz="" kategorileri="" olan="" katılımcılar="" için,="" kategorideki="" ilk="" değişiklik,="" kinetik="" egfr="" veya="" crcl="" denkleminin="" kullanımının="" etkisini="" ölçmek="" için="" kullanıldı.="" uyum="" ve="" uyumsuzluk="" yüzdeleri="" için="" yüzde="" 95="" güven="" aralıkları="" binom="" dağılımları="" kullanılarak="" hesaplandı.="" tahminleri="" (standart="" ve="" kinetik)="" 5ml/dk'dan="" veya="" 5ml/dk/1.73m2'den="" az="" olanların="" yeniden="" sınıflandırma="" gerektirmeyenlerin="" oranı="" arasında="" sayıldığı="" bir="" duyarlılık="" analizi="" de="">

Tablo 1. Tüm FACTT deneklerinin temel özellikleri, kinetik GFR analizine dahil edildi ve daha sonra AKI varlığı ve yokluğuna bölündü.

Veriler ortalama ± SD, medyan [IQR] ve n ( yüzde ) olarak görüntülenir.

Akışkan ayarlı analizler

FACTT çalışması bir sıvı yönetim stratejisi içerdiğinden ve aşırı sıvı yüklenmesi serum kreatinin ve AKI'nin saptanmasını etkileyebileceğinden [24], Macedo ve ark. [30] tarafından açıklanan yöntem kullanılarak sıvıya göre ayarlanmış kreatinin kullanılarak ikincil bir analiz tamamlandı. Her çalışma günü için, kümülatif çalışma sırasındaki sıvı dengesi, Cr'yi Ayarla=SCr *[1 artı çalışma kümülatif net sıvı dengesi/TBW]'de 24-saat sıvı alımı ve çıkışı kullanılarak hesaplandı. İlaç dozunun yeniden sınıflandırılması gereken deneklerin oranını 4 grupta inceledik: sıvı dengesi için ayarlamadan önce veya sonra AKI'si olmayanlar, yalnızca sıvı dengesi için ayarlama yapıldıktan sonra AKI'si olanlar, sıvı dengesi için ayarlamadan önce AKI'si olanlar ama sonra olmayanlar ve daha önce açıklandığı gibi sıvı dengesi için ayarlamadan önce ve sonra AKI'li olanlar.

istatistiksel analizler

Ortalamalardaki farklılıklar, varyans analizi (ANOVA) kullanılarak karşılaştırılırken, sıra farklılıkları Kruskal-Wallis testi kullanılarak karşılaştırıldı. Oranlardaki farklılıklar Pearson'ın ki-kare testi kullanılarak yapılmıştır. Veri analizi, Stata 15.1 (StataCorp, College Station, TX) kullanılarak yapıldı. < 0.05="" p="" değerleri="" istatistiksel="" olarak="" anlamlı="" kabul="">

cistanche böbreği güçlendirebilir

Sonuçlar

Toplam 54 FACTT katılımcısı, işe alımdan sonraki 1. gün içinde diyaliz gereksinimi veya ölüm nedeniyle [N=28] veya kinetik tahminlere izin vermeyen eksik veriler [N=26] nedeniyle hariç tutulmuştur. Nihai popülasyon, Tablo 1'de gösterildiği gibi temel özelliklere sahip 946 katılımcıdan oluşuyordu. 496 (yüzde 52) kayıttan sonraki 7 gün içinde AKI geliştirdi. Ek 110 katılımcı, çalışmanın ilerleyen bölümlerinde AKI geliştirdi, ancak bu analiz için AKI'ye sahip olduğu düşünülmedi. AKI olan ve olmayanlar arasında yaş, cinsiyet ve ağırlık benzerdi. Ancak, ABH'si olan özellikle daha fazla Afrikalı Amerikalı vardı. AKI geliştiren hastaların ayrıca diyabet, hipertansiyon ve başlangıçta daha yüksek kreatinin olması daha olasıydı. İşe alım sırasında, daha yüksek vazopressör kullanım oranları ve daha yüksek akut fizyoloji ve kronik sağlık değerlendirme III (APACHE III) puanları ile birlikte daha fazla hastalık şiddetine sahip olma olasılıkları daha yüksekti. Birincil analizde (tedavi kolları arasında sıvı dengesindeki farklılıklar için herhangi bir ayarlamanın olmadığı), AKI'si olan katılımcıların AKI'si olmayanlara göre sıvı liberal kola randomize edilme olasılığı daha düşüktü (yüzde 45'e karşı yüzde 54, p<0.01), similar="" to="" prior="" work="" [24,31].="" those="" with="" aki="" had="" fewer="" ventilator-free="" days="" (median="" 10="" vs="" 21,="" p="" <="" 0.01)="" and="" higher="" 60-day="" mortality="" (16%="" vs="" 34%,="" p="" <="" 0.01).="">

Daha sonra ilaç dozlama CrCl veya eGFR kategorilerini (*60, 30-59, 15-29 ve<15ml min)="" using="" standard="" and="" kinetic="" estimates.="" fig="" 2="" illustrates="" crcl="" over="" time="" in="" a="" subject="" who="" had="" to="" worsen="" aki="" followed="" by="">böbrek iyileşmesi.Bu konuda kinetik tahminler AKI ortamında CrCl'den daha düşüktü ve kötüleşiyordu.böbrek fonksiyonu, oysa kinetik tahminler geri kazanım sırasında CrCl'den daha yüksekti.

Kinetik tahminler standart tahminlerle karşılaştırıldığında, katılımcıların yüzde 19,3'ü [yüzde 95 GA yüzde 16,8 – yüzde 21,9 ] ve yüzde 23,4'ü [yüzde 95 GA 20%0,7 – yüzde 26,1 ] dozlama kategorisinde herhangi bir değişiklik gerektirdi. sırasıyla CG CrCl kullanılarak ve BSA CKD-EPI denklemleri için ayarlanmamış en az bir çalışma günü (Tablo 2). AKI'si olanların uyumsuz standart ve kinetik doz kategorilerine sahip olma olasılığı daha yüksekti. Örneğin, CG CrCl kullanıldığında, AKI'si olanların yüzde 33,5'i [yüzde 95 CI yüzde 29,3 - yüzde 37,6 ] ve AKI'si olmayanların yüzde 3,8'i [yüzde 95 CI 2,0 -5,5 yüzde ] herhangi bir AKI gerektirdi. AKI'den iyileşmeyi temsil eden serum Cr'deki düşüşler sırasında çoğunlukla gerekli doz ayarlaması. Duyarlılık analizinde küçük değişiklikleri kaldırdık (< 5ml/min="" between="" kinetic="" and="" non-kinetic="" estimates)="" from="" the="" recategorization="" analysis.="" for="" example,="" in="" the="" sensitivity="" analysis,="" if="" the="" crcl="" was="" 32ml/min="" and="" the="" kinetic="" crcl="" was="" 28ml/min,="" the="" participant="" was="" not="" considered="" to="" have="" a="" change="" in="" the="" medication="" dosing="" category="" for="" that="" day.="" there="" was="" a="" smaller="" proportion="" of="" individuals="" with="" discordant="" dosing="" categories="" (13.6%="" for="" cg="" cl,="" [95%="" ci="" 11.4%-15.8%];="" 16.0%="" [95%="" ci="" 13.7–18.4%]="" for="" ckd-epi="" egfr,="" s1="" table)="" but="" the="" proportion="" was="" still="">

kinetik tahminler. Şekildeki yatay çizgiler FDA doz kategorilerini sınırlar (örneğin, 15, 30 ve 60mL/dak). Şiddetli ABH gelişimi sırasındaki hızlı kreatinin artışından sonra, kinetik CG CrCl 1. Günde 15-30mL/dk doz kategorisine düşerken, CG CrCl doz kategorisi 30-60mL/dk idi. Bu konunun, bu gün uyumsuz ilaç doz kategorilerine sahip olduğu kabul edilecektir. Tersine, 7. Günde, renal iyileşme sırasında SCr düşüşündeki gecikme nedeniyle kinetik tahmin CG CrCl'den daha yüksektir. CKD-EPI denklemi kullanılarak, uyumsuz ilaç doz kategorileri yalnızca 1. Günde meydana geldi. Diğer çalışma günlerinde, ilaç dozlama kategorileri uyumluydu.

Table 2. Dosing recategorization using kinetic estimates of CrCl and eGFR. The percentage of patients who required recategorization with the use of kinetic estimates of each formula is shown, stratified by AKI status. The number of drug dosing categories crossed (>60, 30–60, 15–29, < 15ml/dak), yeniden dozlamanın gerekli olduğu ilk çalışma gününü ifade eder.

Belirli bir katılımcı için, kinetik tahminlerin kullanımı, yalnızca çalışma günlerinin bir alt kümesinde ilaç dozlama uygulamalarını etkileyebilir. Şekil 2'de AKI'li bir çalışma katılımcısından alınan verilerle gösterildiği gibi, kinetik tahminler 7 çalışma gününün 3'ünde (1, 3 ve 7. Gün) günlük dozlama uygulamalarını değiştirmiş olacaktır. Tüm çalışma popülasyonu için ayrı günleri incelediğimizde (Tablo 3), CG CrCl kullanılarak toplam günlerin yüzde 4,6'sında ve CKD-EPI denklemi kullanılarak toplam günlerin yüzde 6,0'ında dozlama uyumsuzluğu gözlemlendi (S2 Tablosu) ). AKI durumundan bağımsız olarak, CG CrCl ve kinetik GFR tahmini ilaç kategorileri arasındaki uyum, düşük GFR ile azalmıştır. AKI olanlarda, ilaç doz uyumsuzluğu, CG CrCl denklemi kullanılarak toplam günlerin yüzde 8,5'ine ve CKD-EPI denklemi kullanılarak toplam günlerin yüzde 10,2'sine yükseldi. Hem AKI'nin kurulması hem de iyileşme sırasında uyumsuzluk meydana geldi. Tutarsızlık, en sık olarak çalışma kaydından hemen sonra meydana geldi ve zamanla azaldı (S3 Tablosu). CKD-EPI denklemine kıyasla CG CrCl uygulandığında uyumsuzluk fazla mesaideki düşüş daha belirgindi.

Son bir duyarlılık analizi olarak, FACTT denemesi belirli bir sıvı yönetim stratejisi içerdiğinden, analiz Macedo ve diğerleri (S4 Tablosu) [30]'de açıklandığı gibi sıvı düzeltilmiş SCr kullanılarak tekrarlandı. Sadece 1 günlük sıvı verisine sahip oldukları için 3 denek hariç tutulmuştur. Sıvı düzeltmesi ile, ilaç dozlaması yeniden kategorizasyonu gerektiren deneklerin oranı genel olarak arttı (CG CrCl denklemi kullanılarak yüzde 19,4'ten yüzde 23,4'e ve CKD-EPI denklemi kullanılarak yüzde 23,4'ten yüzde 25,2'ye). Yeniden sınıflandırma, en az sıvıyla düzeltilmiş veya sıvıyla düzeltilmiş kreatinin değerleri kullanılarak AKI tanımını karşılamayanlarda (CG CrCl denklemi kullanılarak yüzde 3,2 ve CKD-EPI denklemi kullanılarak yüzde 3,9) ve en çok aşağıdaki kullanılarak AKI tanımlarını karşılayanlarda meydana geldi. hem sıvı düzeltmeli hem de sıvı düzeltmeli grup (CG CrCl denklemi kullanılarak yüzde 44,0 ve CKD-EPI denklemi kullanılarak yüzde 44,2).

Tablo 3. Çalışma günlerine göre dozlama yeniden sınıflandırması. Tüm deneklerde kinetik ve standart Cockcroft Gault CrCl kullanılarak tüm çalışma günleri için doz kategorilerinin karşılaştırılması ve ardından AKI durumuna bölünmesi. Köşegen boyunca yer alan denekler, iki tahmin kullanılarak uyumlu ilaç dozuna sahipken, diyagonal olmayan hücrelerde bulunanlar, iki tahmin kullanılarak uyumsuz ilaç dozuna sahiptir. İlacın yeniden dozlanmasının çoğu, AKI yaşayan deneklerde meydana gelir.

Tartışma

Şu anda, dalgalanan AKI'de ilaçları dozlamanın standart bir yolu yoktur.Böbrek fonksiyonuve SCr gibi filtrasyon işaretleri. Bu, CrCl veya eGFR'nin böbrek fonksiyonunu olduğundan fazla tahmin edeceği ve ilaç birikimine ve potansiyel toksisiteye yol açabileceği durumlarda AKI'nin gelişimi sırasında ve ayrıca CrCl veya eGFR'nin böbrek fonksiyonunu olduğundan daha az tahmin edeceği ve terapötik ilaç seviyelerine ulaşılamayacağında böbrek iyileşmesi sırasında sorunludur. Renal fonksiyon tahminlerini hassaslaştırmak için kinetik denklemlerin kullanımı ilginç olmuştur. Burada, ARDS'li kritik hasta popülasyonunda Chen kinetik tahmin denkleminin kullanımının kritik hastaların dörtte birinde ilaç dozunu etkileyebileceğini gösteriyoruz. AKI'li olanlar arasında, CrCl denklemini ve CKD-EPI denklemini kullanan hastaların sırasıyla yüzde 33,5 ve yüzde 37,9'unda ilaç dozu etkilenecektir.

Ayrıca, kinetik denklemin daha düşük eGFR'lerde ilaç dozunu en çok etkilediğini bulduk. Bunun nedeni, böbrek fonksiyonunun daha düşük tahminlerinde, kinetik denklem tarafından 50 mL/dk'lık bir ayarlamanın (örn. 60 ila 10 mL/dk) iki doz kategorisinin değişmesiyle sonuçlanması olabilir. Buna karşılık, daha yüksek böbrek fonksiyonu seviyelerinde, benzer ayarlamalar (örneğin 120 ila 70 mL/dk) herhangi bir ilacın yeniden dozunu gerektirmez. Kinetik denklemlerin etkisi de en çok hastaneye yatışın ilk birkaç gününde belirgindir ve özellikle kinetik CKD-EPI denklemi yerine kinetik CrCl uygulandığında zamanla azalır. İki denklemin zaman içindeki farklı etkisinin, daha sonra hastaneye yatışta böbrek iyileşmesi sırasında gözlenen düşük serum kreatinin değerlerine ikincil olduğundan şüpheleniyoruz. Geleneksel olarak, CG CrCl denklemi daha yüksek tahminlerle sonuçlanır.böbrek fonksiyonuDüşük serum kreatinin değerlerinde ve yukarıda açıklandığı gibi daha yüksek tahmini böbrek fonksiyonu seviyelerinde CKD-EPI denklemiyle karşılaştırıldığında, kinetik ayarlamaların ilaç doz kategorilerinde değişikliklerle sonuçlanma olasılığı daha düşüktür.

Son birkaç yılda Chen'in kinetik denklemi çeşitli ortamlarda giderek daha fazla kullanıldı ve doğrulandı. Yoğun bakım ortamında, keGFR, tahmin etmede birkaç yeni biyobelirteçten daha iyi performans gösterdi.böbrek iyileşmesive büyük olumsuzböbrekolaylar [11]. KeGFR, AKI ve operatif mortaliteyi öngörmek için kalp cerrahisi geçiren hastalarda da test edilmiştir [14]. Denklem ayrıca canlı donörlerde erken AKI tespitini iyileştirmek [32], böbrek nakli alıcılarında gecikmiş greft fonksiyonunu tahmin etmek [10,13] ve randomize bir klinik çalışma için ikincil bir son nokta olarak böbrek nakli popülasyonunda uygulanmıştır. dengeli tuz çözeltilerine (Plazma-Lyte) karşı normal salin daha iyi keGFR'ye doğru eğilim göstermiştir [33]. Birlikte, bu çalışmalar, keGFR'nin, serum kreatinin hızla dalgalandığında AKI'de böbrek fonksiyonunun tahminini ve anlaşılmasını geliştirdiğini göstermektedir. Ancak, ilaç dozlaması amacıyla keGFR'yi değerlendiren sınırlı sayıda çalışma vardır[19,20]. Harada [19] et al. ölçülen vankomisin konsantrasyonlarını, değişen böbrek fonksiyonu tahminleri kullanılarak elde edilen tahmini vankomisin konsantrasyonları ile karşılaştırdı, ancak öngörülen konsantrasyon [34] CG CrCl'den türetildi, bu da sonuçları CG denklemi lehine saptıracaktır. ABD Gıda ve İlaç İdaresi'nin farmakokinetik kategorilere ilişkin önceki kılavuzu CrCl'ye dayandığından, eczacı liderliğindeki ilaç dozlaması CG CrCl'yi kullanma eğilimindedir. Buna karşılık, nefrologlar tipik olarak KBH'de ilaç dozlaması için eGFR tahminlerini kullanır ve bu da tutarsız doz önerilerine yol açabilir [35,36].

cistanche böbrek fonksiyonunu iyileştirebilir

AKI'de, kararlı durum tahmin denklemleri zayıf performans gösterir. Bragadottir ve ark. [37], ölçülen GFR ile karşılaştırıldığında (51Cr-EDTA ile ölçülen) MDRD eGFR, CKD-EPI eGFR ve CG CrCl için grup içi hata sırasıyla yüzde 68.7 , yüzde 67.7 ve yüzde 68.0 idi. erken AKI'de. SCr kinetiğini hesaba katan denklemler AKI'de böbrek fonksiyonunun değerlendirilmesini iyileştirebilir. İlk kinetik GFR denklemlerinden biri olan Jelliffe formülünün, önceki küçük çalışmalarda denklemleri tahmin etmekten daha üstün olduğu gösterilmiştir [6,38]. AKI'de, CG CrCl, MDRD eGFR ve Jelliffe formüllerine göre eGFR, idrar kreatinin klirensini sırasıyla yüzde 80, yüzde 33 ve yüzde 10 oranında fazla tahmin etmiştir [38]. Chen formülü test edilmemiş olsa da, bu sonuçlar kinetik yaklaşımların değerlendirmeyi iyileştirebileceğini ima etmektedir.Böbrek fonksiyonuAKI'de. Daha önceki formüllerle karşılaştırıldığında, Chen formülü, klinik uygulamaya daha kolay uygulanmasına izin veren cebirsel basitlik sağlar.

Çalışmamız, keGFR'nin elektronik sağlık kaydına yaygın olarak uygulanması durumunda keGFR'nin ilaç dozu üzerindeki etkisini belirlemeyi amaçladı ve emek yoğun zamanlı idrar klirensi ölçümlerine olan ihtiyacı ortadan kaldırdı. Bazı ilaçlar (örn. vankomisin) için terapötik ilaç düzeyi izlemesi kullanılabilse de, gerçek zamanlı izlemenin mümkün olduğu nispeten az sayıda ilaç vardır. Kritik hastalarda yaygın olarak kullanılan önemli ilaçlar genellikle GFR kategorisine göre yeniden dozlamayı gerektirir. Örneğin, sefepim için terapötik doz aralığı, normal böbrek fonksiyonu ortamında 8 saatte bir 2 g ile psödomonal enfeksiyonlar için GFR < 10="" ml/dk="" ayarında="" her="" 24="" saatte="" bir="" 1="" g="" intravenöz="" olarak="" değişir.="" sefepim="" birikimi="" ensefalopati="" ve="" komaya="" neden="" olabilir,="" ancak="" yetersiz="" dozda="" enfeksiyonların="" yetersiz="" tedavisine="" yol="" açabilir.="" kegfr'nin="" elektronik="" sağlık="" kaydına="" dahil="" edilmesi,="" kritik="" bakım="" sağlayıcılarının,="" kötüleşen="" aki="" ortamında="" toksisiteyi="" önlemek="" için="" günlük="" sefepim="" dozunu="" kolayca="" ayarlamasına="" ve="" aynı="" derecede="" önemli="" olarak,="" sırasında="" düşük="" dozdan="" kaçınmasına="" yardımcı="">böbrek iyileşmesi. Gelecekteki yaklaşımlar, AKI'de ilaç klirensini değerlendirmek için yakında kullanıma sunulacak olan sistatin C ve gerçek zamanlı GFR ölçümü gibi yeni filtrasyon biyobelirteçlerinin kullanımını da içerebilir. Ancak, gerçek zamanlı GFR ölçümünün tüm ortamlarda tüm hastalarda uygulanabilir olması pek olası değildir. Bu nedenle, AKI'de GFR'yi tahmin etmenin maliyet etkin ve verimli bir yolunu sağlamak için keGFR'yi ölçülen GFR ile karşılaştırmak için daha fazla çalışma gereklidir.

Bu çalışmanın güçlü yanları, günlük kreatinin verileriyle birlikte çeşitli, büyük, kritik durumdaki bir popülasyonun kullanılmasını içerir. Büyük ve klinik olarak anlamlı ilaç doz kategorileri seçtik. Bu nedenle, sonuçlar eGFR'deki küçük değişikliklere karşı nispeten sağlam olmalıdır. Ayrıca, sınırlı sayıda eksik veri bulunmaktadır. Ölüm/erken diyaliz nedeniyle kinetik tahminlerin sağlanamaması nedeniyle hastaların çalışma dışı bırakıldığı durumlarda, daha sonraki tarihlerde kinetik GFR uygulanmışsa, keGFR uygulaması ile doz ayarlamasına ihtiyaç duyan katılımcıların oranının artacağı varsayılmaktadır. Bu nedenle, bu çalışma etkilenecek olanlar hakkında nispeten muhafazakar bir tahmin sunmaktadır.

Bu çalışmanın bazı sınırlamaları vardır. İlk olarak, ilaç dozunda değişiklik gerektiren katılımcı ve günlerin oranını belirlerken, elimizde ilaç toksisitesi veya seviyeleri yoktu; aslında, ilaç seviyeleri dozlamayı yönlendirmek için nadiren mevcuttur. Bu nedenle, bu kinetik formülleri kullanarak ilaçları yeniden kullanmanın katılımcı sonuçlarını doğrudan etkileyip etkilemeyeceğini belirleyemiyoruz. İlacın yeniden dozunu alması gerekenlerde daha yüksek mortalite gözlendi, ancak bu muhtemelen ilaç toksisitesi veya subterapötik ilaçlardan ziyade AKI ile ilişkili hastalığın ciddiyetinden kaynaklanmaktadır.

Sonuçlar

ARDS'li ve genel AKI oranı yüzde 52 olan bu büyük kritik hasta popülasyonda, kinetik tahminlerin kullanımıböbrek fonksiyonumuhtemelen kabulün ilk haftasında tüm deneklerin dörtte birinde ilaç dozunu etkileyecektir. Bu ilaç yeniden dozlama işleminin çoğu AKI'li katılımcılarda meydana gelecek ve bu analizde AKI'li kişilerde çalışma günlerinin yaklaşık yüzde 8-10'u etkilenecektir. Bu nedenle, keGFR kullanan kritik hastalarda meydana gelebilecek ilaç yeniden dozunun büyüklüğü, keGFR'nin klinik faydasını daha fazla test etmek için ek çalışmaları garanti eder.

Destek Bilgisi

S1 Tablosu. Standart ve kinetik tahminler arasındaki 5 mL/dk'dan daha az farklar nedeniyle dozlama kategorisindeki değişiklikleri ortadan kaldıran duyarlılık analizi. (DOCX)

S2 Tablosu. Standart ve kinetik CKD-EPI eGFR kullanarak dozaj kategorisi değişiklikleri. (DOCX)

S3 Tablosu. Çalışma günleri boyunca her iki denklemde uyumsuz doz kategorileri. (DOCX)

S4 Tablosu. Standart ve kinetik böbrek fonksiyonunun sıvı ayarlı analizi. (DOCX)

Teşekkür

Analizimiz için verilere katkıda bulunan FACTT katılımcılarının katkılarına teşekkür etmek isteriz.

Yazar Katkıları

Kavramsallaştırma: Yuenting D. Kwong, Kathleen D. Liu. Veri küratörlüğü: Yuenting D. Kwong, Kathleen D. Liu. Resmi analiz: Yuenting D. Kwong

Soruşturma: Yuenting D. Kwong.

Metodoloji: Yuenting D. Kwong, Sheldon Chen, Rima Bouajram, Fanny Li, Kala M. Mehta, David V. Glidden, Kathleen D. Liu.

Denetim: Kathleen D. Liu. Görselleştirme: Rima Bouajram.

Yazma – orijinal taslak: Yuenting D. Kwong.

Yazma – inceleme ve düzenleme: Yuenting D. Kwong, Sheldon Chen, Rima Bouajram, Fanny Li, Michael A. Matthay, Kala M. Mehta, David V. Glidden, Kathleen D. Liu.

böbrek için cistanche

Referanslar

1. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, et al. Kritik hastalarda akut böbrek yetmezliği: çok uluslu, çok merkezli bir çalışma. JAMA. 2005; 294: 813-818.

2. Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Savage BR, Himmelfarb J, İkizler TA, et al. Yoğun bakım ünitesinde akut böbrek yetmezliği spektrumu: PICARD deneyimi. Böbrek İnt. 2004; 66: 1613-1621.

3. Chertow GM, Burdick E, Honor M, Bonventre JV, Bates DW. Hastanede yatan hastalarda akut böbrek hasarı, mortalite, kalış süresi ve maliyetler. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 3365-3370.

4. Mark Moran S, Myers BD. Akut böbrek yetmezliğinin seyri, bir kreatinin kinetiği modeli ile incelenmiştir. Böbrek Uluslararası. 1985; 27: 928-937.

5. Chiou WL, Hsu FH. Endojen kreatinin=farmakokinetik değerlendirmesine dayalı böbrek fonksiyonunu izlemek için yeni, basit ve hızlı bir yöntem. Res Commun Chem Pathol Pharmacol. 1975; 10: 315–330. PMID: 1153839

6. Jelliffe R. Kararsız böbrek fonksiyonu olan hastalarda idrar örneği olmayan hastalarda kreatinin klirensinin tahmini. J Nephrol'um. 2002; 22: 320–324.

7. Jelliffe RW, Jelliffe SM. Kararsız serum kreatinin seviyeleri, yaş, cinsiyet ve ağırlıktan kreatinin klirensinin tahmini için bir bilgisayar programı. Matematiksel Biyobilimler. 1972; 14: 17–24.

8. Yashiro M, Ochiai M, Fujisawa N, Kadoya Y, Kamata T. Akut böbrek hasarında kararlı durumdan önce tahmini kreatinin klirensinin kreatinin kinetiği ile değerlendirilmesi. Clin Exp Nefrol. 2012; 16: 570–579.

9. Chen S. Plazma Kreatinini Ani Bir Şekilde Değişirken Kinetik GFR'yi Tahmin Etmek İçin Kreatinin Klerans Denklemini Yeniden Düzenlemek. Jason. 2013; 24: 877-888.

10. Pianta TJ, Endre ZH, Pickering JW, Buckley NA, Peake PW. GFR'nin Kinetik Tahmini, Böbrek Nakli Sonrası Diyaliz ve İyileşme Tahminini İyileştirir. PLoS BİR. 2015; 10: e0125669.

11. Dewitte A, Joannès-Boyau O, Sidobre C, Fleureau C, Bats ML, Derache P, et al. Renal İyileşmeyi Öngörmek için Kinetik eGFR ve Yeni AKI Biyobelirteçleri. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10: 1900–1910.

12. O'Sullivan ED, Doyle A. Kinetik glomerüler filtrasyon hızının klinik kullanımı. Clin Böbrek J. 2017; 10: 202–208.

13. Endre ZH, Pianta TJ, Pickering JW. Akut Böbrek Hasarının Kinetik eGFR Kullanılarak Zamanında Teşhisi ve Kreatinin Atılımının Üretime Oranı, E/eG—Kreatinin Faydalı Olabilir! nefron 2016; 132: 312-316.

14. Seelhammer TG, Maile MD, Heung M, Haft JW, Jewell ES, Engoren M. Kalp cerrahisi hastalarında Kinetic tahmini glomerüler filtrasyon hızı ve akut böbrek hasarı. J Kritik Bakım. 2016; 31: 249–254.

15. de Oliveira Marques F, Oliveira SA, de Lima E Souza PF, Nojoza WG, da Silva Sena M, Ferreira TM, et al. Kritik hastalarda kinetik tahmini glomerüler filtrasyon hızı: akut böbrek hasarı şiddeti sınıflandırma sisteminin ötesinde. Kritik Bakım. 2017; 21: 280.

16. Pickkers P, Ostermann M, Joannidis M, Zarbock A, Hoste E, Bellomo R, et al. Akut böbrek hasarında yoğun bakım tıbbı gündemi. Yoğun Bakım Med. 2017; 43: 1198–1209. PMID: 28138736 17. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, Goldstein SL, Siew ED, Bagshaw SM, et al. Akut böbrek hastalığı ve böbrek iyileşmesi: Akut Hastalık Kalite Girişimi (ADQI) 16 Çalışma Grubunun fikir birliği raporu. Nat Rev Nefrol. 2017; 13: 241–257. PMID: 28239173

18. Chen S. Rutin Klinik Uygulamalarda Kinetik Glomerüler Filtrasyon Hızı ve Olanakları. Adv Kronik Böbrek Hastalığı 2018; 25: 105-114.

19. Harada D, Uchino S, Kawakubo T, Takinami M. Kritik hastalar için kinetik tahmini glomerüler filtrasyon hızı formülü kullanılarak serum vankomisin konsantrasyonlarının öngörülebilirliği. Int J Clin Pharmacol Ther. 2018; 56: 612-616.

20. Carrie´ C, Rubin S, Sioniac P, Breilh D, Biais M. Artmış renal klirensi olan kritik hastalarda piperasilin yetersiz maruziyetini tahmin etmek için kinetik glomerüler filtrasyon hızı ölçülen kreatinin klirensi ile değiştirilemez. Yoğun bakım. 2018; 22:177.

21. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF, Feldman HI, et al. Glomerüler filtrasyon hızını tahmin etmek için yeni bir denklem. Ann Intern Med. 2009; 150: 604-612.

22. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. Serum kreatinininden glomerüler filtrasyon hızını tahmin etmek için daha doğru bir yöntem: yeni bir tahmin denklemi. Böbrek Hastalığı Çalışma Grubunda Diyetin Değiştirilmesi. Ann Intern Med. 1999; 130: 461-470. PMID: 10075613

23. ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı. Endüstri Rehberi: Bozulmuş Böbrek Fonksiyonu Olan Hastalarda Farmakokinetik - Çalışma Tasarımı, Veri Analizi ve Dozlama ve Etiketleme Üzerindeki Etki. Gıda ve İlaç İdaresi. İlaç Değerlendirme ve Araştırma Merkezi; 2010. Mevcut

24. Liu KD, Thompson BT, Ancukiewicz M, Steingrub JS, Douglas IS, Matthay MA, et al. Akut Akciğer Hasarlı Hastalarda Akut Böbrek Hasarı: Sıvı Birikiminin Akut Böbrek Hasarı Sınıflandırması ve İlişkili Sonuçlar Üzerindeki Etkisi. Kritik Bakım Med. 2011; 39: 2665–2671. PMID: 21785346

25. Ulusal Kalp Akciğeri, Ağ BIARDS (ARDS) CT. Akut Akciğer Hasarında İki Sıvı Yönetimi Stratejisinin Karşılaştırılması. New England Tıp Dergisi. 2006; 354: 2564–2575. PMID: 16714767

26. Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) Klinik Araştırmalar Ağı, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Schoenfeld D, Wiedemann HP, et al. Akut akciğer hasarının tedavisine rehberlik etmek için pulmoner arter ve santral venöz kateter. N Engl J Med. 2006; 354: 2213-2224. PMID: 16714768

27. Cockcroft DW, Gault MH. Serum kreatininden kreatinin klirensinin tahmini. nefron 1976; 16: 31-41. PMID: 1244564

28. Stevens LA, Nolin TD, Richardson MM, Feldman HI, Lewis JB, Rodby R, et al. Ölçülen GFR ve böbrek fonksiyonu tahmin denklemlerine dayalı ilaç doz önerilerinin karşılaştırılması. J Böbrek Dis. 2009; 54: 33-42. PMID: 19446939

29. Jones GR. İlaç Dozlama Kararları için Böbrek Fonksiyonunun Tahmin Edilmesi. Clin Biochem Rev. 2011; 32: 81-88. PMID: 21611081

30. Macedo E, Bouchard J, Soroko SH, Chertow GM, Himmelfarb J, İkizler TA, et al. Kritik hastalarda sıvı birikimi, akut böbrek hasarının tanınması ve evrelenmesi. Kritik Bakım. 2010; 14: R82.

31. Grissom CK, Hirshberg EL, Dickerson JB, Brown SM, Lanspa MJ, Liu KD, et al. Akut respiratuar distres sendromu* için basitleştirilmiş konservatif protokol ile sıvı yönetimi. Kritik Bakım Med. 2015; 43: 288–295. PMID: 25599463

32. Hikmet R, Eshraghi H, Esmailpour M, Hassankhani GG. Böbrek Donasyonundan Sonra Erken Akut Böbrek Hasarı Evresini Değerlendirmek İçin Diğer Formüllerle Karşılaştırılan Kinetik Glomerüler Filtrasyon Hızı Tahmini. Exp Clin Nakil. 2017; 15: 104–109. PMID: 28260446

33. Weinberg L, Harris L, Bellomo R, Merino FL, Story D, Eastwood G, et al. Ölen donör böbrek transplantasyonunda intraoperatif ve erken postoperatif normal salin veya Plasma-Lyte 148®'in hiperkalemi üzerindeki etkileri: çift kör randomize bir çalışma. İngiliz Anestezi Dergisi. 2017; 119: 606-615.

34. Yasuhara M, Iga T, Zenda H, Okumura K, Oguma T, Yano Y, et al. Japon yetişkin hastalarda vankomisinin popülasyon farmakokinetiği. Uyuşturucu Monitörü. 1998; 20: 139-148. PMID: 9558127 35. Gill J, Malyuk R, Djurdjev O, Levin A. Yaşlı, çok etnik gruptan oluşan bir grupta ilaç dozlarını ayarlamak için GFR denklemlerinin kullanımı - bir uyarı hikayesi. Nefrol Kadran Nakli. 2007; 22: 2894–2899. PMID: 17575316

36. Golik MV, Lawrence KR. Böbrek fonksiyonunu değerlendirmek için iki yönteme dayalı antimikrobiyal ilaçlar için doz önerilerinin karşılaştırılması: Cockcroft-gault ve böbrek hastalığında diyetin değiştirilmesi. Farmakoterapi. 2008; 28: 1125-1132.

37. Bragadottir G, Redfors B, Ricksten SE. Akut böbrek hasarı olan kritik hastalarda glomerüler filtrasyon hızının (GFR) değerlendirilmesi - idrar kreatinin klirensine karşı gerçek GFR ve tahmin denklemleri. Kritik Bakım. 2013; 17: R108.

38. Bouchard J, Macedo E, Soroko S, Chertow GM, Himmelfarb J, İkizler TA, et al. Akut böbrek hasarı olan kritik hastalarda glomerüler filtrasyon hızını tahmin etme yöntemlerinin karşılaştırılması. Nefrol Kadran Nakli. 2010; 25: 102-107.