Angiojet® Trombektomi Sisteminin Böbrek Fonksiyonu Üzerindeki Etkilerinin Açılması: Bir Olgu Sunumu

Daha fazla bilgi için. İletişim:tina.xiang@wecistanche.com

Soyut

Arka fon: AnjiyoJetarteriyel ve venöz trombozu olan hastaların tedavisinde perkütan mekanik trombektomide giderek daha fazla kullanılan bir yöntemdir. AngioJethas'ın evrensel olarak intravasküler hemolize neden olduğu gösterilmiştir. AngioJet trombektomi geçiren ve işlem sonrası evre 3 gelişen 29-yaşında bir hastayı sunuyoruz.Akut böbrek hasarı(AKl.) intravasküler hemolize sekonder renal replasman tedavisi (RRT) gerektiren. Bu hastalarda AKl gelişimi ile ilişkili mekanizmayı ve potansiyel risk faktörlerini araştırmayı ve hasta yönetimini optimize etmek için adımlar önermeyi amaçlıyoruz.

Dava sunumu: Tıkalı bir femoral ven stenti için AngioJet trombektomisini takiben RRT gerektiren evre 3 AKl geliştiren 29-yaşında beyaz bir erkek. İdrar ve laboratuvar incelemeleri, olası AKI nedeni olan intravasküler hemoliz kanıtı gösterdi. Kısa bir RRT döneminden sonra tamamen iyileşti.böbrek fonksiyonu.

Sonuçlar: AK, AngioJet trombektomiyi takiben giderek daha fazla tanınan bir komplikasyondur, ancak klinik uygulamada yeterince anlaşılmamaktadır. AKI, cihazın neden olduğu intravasküler hemolizden kaynaklanır. Hastaların yüzde 13'üne kadar RRT gerekir, ancak genel kısa vadeli prognoz iyidir. AKl'nin gelişimi için prosedür öncesi risk faktörleri, yakın zamanda yapılan büyük ameliyatı içerir. gelişenlere sodyum bikarbonat verilmelidir.böbrek yetmezliği. Böbrek biyopsisi yüksek risklidir ve tedaviye katkıda bulunmaz. AKI prosedürü sonrası için artan klinisyen farkındalığı ve uyanıklığı, devam eden yönetim için erken tanıma ve nefroloji hizmetlerine sevk edilmesini sağlayabilir.
anahtar kelimeler: Akut böbrek hasarı, Hemoliz, Derin ven trombozu, Arter trombozu, Angiojet

Daha fazla bilgi öğrenmek için buraya tıklayın

Arka fon

Arteriyel ve derin ven trombozları (DVT) yaygındır ve önemli morbidite ve mortaliteye neden olabilir. Tedavinin temel dayanağı en yaygın olarak sırasıyla antiplatelet veya antikoagülan ilaçların uygulanmasını içerir. Bununla birlikte, daha büyük yük pıhtıları için, pıhtı embolizasyonu ve post-trombotik sendrom (PTS) dahil olmak üzere ilişkili komplikasyon riskini azaltmak için daha invaziv tedavi seçenekleri mevcuttur. Kateter yönlendirmeli tromboliz (CDT) ile pıhtı gidermeye yönelik geleneksel yöntemlerin yerini artık AngioJet" hemolitik trombektomi cihazı (Pos-sis Medical, Minneapolis, Minnesota, ABD) (bundan böyle AngioJet) gibi Perkütan mekanik trombektomi (PMT) cihazları almaktadır. Bunlar, CDT tekniklerine kıyasla tedavi süresi, yoğun bakım başvuruları ve toplam hastanede kalış süresindeki azalma nedeniyle, hem arteriyel hem de derin ven trombozları için giderek daha fazla kullanılan endovasküler tedavi şeklidir [1,2].

Angiojet·, hedeflenen pıhtıların parçalanmasına neden olurken aynı anda pıhtıya bir trombolitik ajan ileten çok sayıda yüksek basınçlı salin jeti kullanır. Pıhtı kalıntılarının aspire edilmesini sağlayan ve pıhtı embolizasyonunu önleyen jetler tarafından bir Venturi etkisi yaratılır[3]. Etkili olmasına rağmen, etki mekanizmasının önemli hemolize neden olduğu ve rutin olarak prosedür sonrası hemoglobinüri ile sonuçlandığı gösterilmiştir. Bu sırayla neden olabilirAkut böbrek hasarı(AKI), Angiojet'in giderek daha fazla tanınan bir komplikasyonu olmasına rağmen, klinik uygulamada yeterince değerlendirilmemiştir. Literatürde, biri bir çocukta [4-8] olmak üzere, Angiojet'i takiben daha önce beş AKI vakası bildirilmiştir. Tıkanmış bir iliak ven stentinin AngioJet trombektomisini takiben renal replasman tedavisi (RRT) gerektiren şiddetli Evre 3 AKI [9] geliştiren 29-yaşında bir erkek hastayı sunuyoruz. AngioJet uygulanan hastalarda AKI gelişimi için olası risk faktörleri" ve bu hastaların yönetimini optimize etmek için atılabilecek adımlar önerilmiştir.

Dava sunumu

Bilinen bir sol yan semptomatik venöz malformasyonu (VM) (Şekil 1) olan 29-yaşında Kafkasyalı bir erkek hasta, 2-günlük sol bacak ağrısı, şişme ve DVT'ye bağlı renk değişikliği öyküsü ile başvurdu. . Göğüs ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı öyküsü yoktu. Bir yıl önce, trombotik olmayan bir iliak ven lezyonu için venöz dönüşü VM'den uzağa yönlendirmek için sol ortak iliyak ven stentlemesi geçirmişti. Bu prosedürü takiben semptomatik kaldığı için, bu sunumdan üç hafta önce ana besleyici damarın elektif cerrahi eksizyon ve VM'ye bağlanması gerçekleştirildi. Bu operasyon sırasında kanama olması, daha önce kullandığı Apixaban'ın durdurulmasına neden oldu. Bilinen böbrek yetmezliği öyküsü ve aile öyküsü de dahil olmak üzere başka bir tıbbi öyküsü yoktu.böbrek hastalığı. Başvuru anında kardiyorespiratuar muayenede özellik yoktu. Karın muayenesi, sol karın duvarında bilinen VM ile uyumlu, sert, ele gelen bir kitle ortaya çıkardı. Sol üst bacak deride beneklenme ile şişmişti, ancak bunun dışında yumuşak ve hassas değildi ve periferik nabızlar sağlamdı. Sunum sırasında günde iki kez 7500 ünite düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) başlandı. Tıkanmış bir venöz stent tespit eden BT venografi (Şekil 1) ve dupleks ultrasonografinin ardından, damar cerrahi ekibi tarafından genel anestezi altında Anjiyojet trombektomi ve venoplasti yapıldı (Şekil 2). Ameliyat öncesi pıhtılaşma belirteçlerinin tümü normal sınırlar içindeydi (INR 1.1, APTR 1.1). İntraoperatif olarak, 8000 ünite fraksiyone olmayan heparin, ardından işlemden bir saat sonra 15000 ünite DMAH uygulandı. Tromboze stentin başarılı bir şekilde rekanalizasyonu sağlandı. Postoperatif dönemde bradikardi ve kusma gelişen hasta antiemetik ve intravenöz sıvılarla tedavi edildi. 36 saat sonra kusma düzeldi. Boyunca hemodinamik olarak stabil kaldı. Cerrahi müdahaleyi takiben stentin tekrar tıkanmasını önlemek için sürekli intravenöz heparin infüzyonu başlatıldı.

Böbrek fonksiyonunun, 77 µmol/L'lik bir başlangıç ​​serum kreatinininden 168 umol/L'ye (Şekil 3), ameliyattan hemen sonra düştüğü kaydedildi. Hasta, idrar çubuğu üzerinde kan için pozitif test edilen koyu kırmızı idrar çıkardı. Önümüzdeki 48 saat içinde böbrek fonksiyonu azalmaya devam etti (Şekil 3). Laboratuvar araştırmaları serum laktat dehidrojenazın (LDH) l148 U/L'de yükseldiğini ve haptoglobin seviyesinin 0.3 g/L'de düşük olduğunu gösterdi, işlem sonrası hemoglobin 145'ten 86 g/L'ye düştü( Tablo 1). Direkt antiglobulin testi negatifti. İşlem öncesi ve işlem sonrası 72 saat içinde yapılan kan testleri Tablo 1'de gösterilmektedir. Akut renal tarama kan testleri ve virolojinin tümü negatifti. Böbreklerin ve idrar yolunun ultrasonu normal boyutta (sağ 12,5 cm, sol 11,9 cm), engelsiz gösterdiböbreklerböbrek ekojenitesinde yaygın bir artış ve kortikomedüller farklılaşma kaybı ile bilateral olarak. Bu arada, dalağın 13 cm büyüdüğü kaydedildi. Dubleks ultrason, böbrek damar sisteminin patentini ve her iki böbreğin iyi perfüzyonunu doğruladı.

Hasta, devam eden düşüş nedeniyle işlemden 72 saat sonra böbrek koğuşuna transfer edildi.böbrek fonksiyonuve idrar çıkışında düşme(Şekil 2). Pozitif sıvı dengesini korumak için başlangıçta intravenöz yüzde 1.26 sodyum bikarbonat ve yüzde 0.9 sodyum klorür solüsyonları ile tedavi edildi. Bununla birlikte, idrar çıkışı düşmeye devam etti ve aşırı sıvı yüklenmesi kanıtı geliştirmeye başladı. 48 saat sonra, sağ internal juguler ven vaskatı yoluyla aralıklı hemodiyaliz (HD) başlatıldı. Toplamda dört seans HD tamamlandı (Şekil 3). Daha sonra günde 3 litreden fazla berrak idrar yaparak poliüri ile böbrek iyileşmesi belirtileri göstermeye başladı. Eş zamanlı heparin infüzyonu nedeniyle yüksek kanama riski nedeniyle böbrek biyopsisi yapılmamasına karar verildi. Düşen bir kreatinin ile taburcu edildi ve bir kez warfarine yüklendi. Bu yazının yazıldığı sırada, hastanın böbrek fonksiyonu 90 µmol/L（'lik bir serum kreatinin ile başlangıç ​​seviyesine yakın bir seviyeye yükselmişti. 3）.

tartışma ve sonuçlar

Hemoliz, otoimmün hemoliz, paroksismal noktürnal hemoglobinüri ve protez kalp kapaklarına ikincil hemoliz dahil olmak üzere birçok durumda AKI'nin iyi belgelenmiş bir nedenidir [10]. AngioJet®'in yüksek basınçlı salin jetlerinin neden olduğu intravasküler hemolizi takiben evrensel olarak işlem sonrası brüt hematüriye yol açtığı daha önce gösterilmişti [1]. Ayrıca, AngioJet--indüklediği intravasküler hemolize ikincil AKI vakalarında da

bildirildi [4-8]. Sunulan vakada işlem sonrası koyu kırmızı idrar geçişi ile kanıtlandığı üzere hemoliz oluşumu, hemoglobin ve haptoglobinde düşme ve serum LDH'de yükselme işlemin beklenen bir sonucuydu. Hastanın yaşının küçük olması ve diğer risk faktörlerinin olmaması nedeniyle böbrek fonksiyonlarında RRT gerektirecek kadar kötüleşme (Şekil 3) beklenmiyordu. Hastada ameliyat sırasında az miktarda kontrast ve ameliyat sonrası belirgin kusma vardı, bunların her ikisi de AKI'ye katkıda bulunmuş olabilir. Agresif sıvı replasmanına rağmen RRT ihtiyacı ile birlikte ABH'nin şiddeti, daha önce bildirildiği gibi böbrek fonksiyonundaki bozulmanın nedeninin muhtemelen hemoliz olduğunu düşündürmektedir.

Önceki raporlar, ayaktan hastalara kıyasla AKI gelişen hastanede yatan hastalarda doğal böbrek biyopsisini takiben komplikasyon riskinin arttığını göstermiştir [12]. Bu ve beraberindeki Heparin infüzyonu göz önüne alındığında, hastamıza AngioJet sonrası başlandı ve AKI nedenini daha fazla araştırmak için böbrek biyopsisi yapılmamasına karar verildi. AKI nedeni olarak yeterli hemoliz kanıtı (daha önce tartışıldığı gibi) olduğu ve biyopsinin daha ileri tedaviyi yönlendirmek için çok az şey katacağı hissedildi. Önceki bir çalışmada, AngioJet sonrası AKI gelişen bir hastada renal biyopsi bulguları rapor edilmiştir. Bu çalışma, akut tübüler yaralanma, tübüller içinde kırmızı kan hücresi kalıntıları,

ve ferritin ve hemo-oksijenaz-1 (HO-1)[7] için boyanan tübüler epitel hücreleri ve podositler. Bu bulgular, hemolizi takiben AKI mekanizmasının, parçalanmış kırmızı kan hücrelerinden artan demir ve hemoprotein yüküne yanıt olarak aktive olan sitotoksik inflamatuar medyatörlerin karmaşık bir etkileşimi ile ilişkili olduğunu öne süren çok sayıda çalışmayı desteklemektedir. Filtrelenmiş hemoproteinler, serbest hem ve demiri temizleyerek oksidatif strese karşı koruma sağlayan ferritin ve HO-1 salınımını indükler. Bununla birlikte, bu koruyucu mekanizmalar bastırıldığında, hem ve demir, glomerüller ve tübüler hücreler üzerinde doğrudan toksik etkilere sahip olabilir ve bu da böbrek fonksiyon bozukluğuna neden olabilir [13].

'Çeşitli Kateter Uzunluklarına Sahip AngioJet Reolitik Trombektominin Periferik Kullanımı' (PEARL) kaydı, AngioJet ile AKI arasındaki ilişkiden yalnızca kısaca bahseder. Hastaların yüzde 5'i işlemden 12 ay sonra RRT gerektirdi.Ancak bu grupta RRT endikasyonu, AKI'nin çözülmesi ve önlenmesi konusunda genişleme olmadı [14].Sonraki çalışmalar AngioJet9 ile ilişkili ABH riskini bildirdi. Morrow ve arkadaşları, arteriyel ve venöz trombozu olan ve Angio-Jet ile PMT uygulanan hastalarda AKI insidansını gözlemlediler ve CDT kontrollerine kıyasla PMT grubunda renal disfonksiyon insidansının anlamlı derecede yüksek olduğunu buldular, yüzde 21 ve {{8 sırasıyla yüzde }} (p=0.033). Bununla birlikte, PMT hastalarının hiçbiri RRT'ye ihtiyaç duymadı [15]. Benzer şekilde, Escobar ve arkadaşları, AngioJet'in AKI gelişimi için bağımsız bir risk faktörü olduğunu buldu (oran oran 8.22, p{{14 }}.004)[16]. Şen et al. ayrıca iliofemoral DVT için AngioJet uygulanan hastalarda CDT'ye kıyasla AKI riskinin önemli ölçüde arttığını, sırasıyla yüzde 22,8 ve yüzde 9,2 (p=00,013) bildirdi. Ayrıca, vasküler müdahaleden önceki 3 ay içinde majör cerrahinin AngioJet sonrası ABH gelişimi için bir risk faktörü olduğunu gösterdiler ~(olasılık oranı 8.51,p<0.01)[11]. our="" patient="" underwent="" excision-and-tie="" of="" the="" vm="" within="" 3="" months="" prior="" to="" angiojet,="" potentially="" placing="" him="">

AKI geliştirme riski artar. Vasküler müdahaleden sonraki 3 ay içinde gerçekleştirilen majör cerrahi [11] dışında, çalışmaların hiçbiri ABH için geleneksel risk faktörleri de dahil olmak üzere ABH gelişimi için prosedür öncesi herhangi bir risk faktörü tanımlamamıştır. Hem Escobar ve ark. ve Shen ve arkadaşları, bir RRT süresi gerektiren 2 hasta bildirdiler, sırasıyla yüzde 11 ve yüzde 13 [11, 16].

Sunulan vaka, Angio-Jet[4-8] sonrasında bildirilen diğer önemli AKI vakalarıyla karşılaştırıldığında tipik görünmektedir. Hastamız, agresif intravenöz rehidrasyona rağmen, işlemden hemen sonra ilişkili hematüri ve hemoliz kanıtı ile AKI geliştirdi. Kısa bir HD periyodundan sonra, artan idrar çıkışı ve serum kreatininde iyileşme ile birlikte renal iyileşmenin kanıtı vardı (Şekil 3). Bir VM varlığının hastalarımızda AKI gelişimine katkıda bulunup bulunmadığı belirsizliğini koruyor. Bir VM'nin varlığı, daha büyük bir trombüs yükünün mevcut olduğu anlamına geliyordu, bu da daha uzun bir prosedürün temizlenmesini gerektirecekti. Artan pıhtı yükünün daha yüksek derecede hemolize ve dolayısıyla bu hastada artan AKI riskine izin verdiği düşünülebilir. Hemoliz ile ilişkili AKI'nin önlenmesi ve yönetimi, halen araştırılan bir alandır. Sodyum bikarbonat kullanımının alkalinizasyon etkisi, serbest radikal oluşumunun azalması ve oksidatif stresin renal tübüller üzerindeki etkilerinin hafifletilmesi yoluyla faydalı olabileceğini gösteren bazı kanıtlar vardır [13](Tablo 2). Ancak bazı bireylerde bu muhafazakar önlemler başarısızdır ve RRT ihtiyacı kaçınılmaz olabilir. Nefroloji servislerine zamanında sevk, sıvı resüsitasyonu ve potansiyel olarak yoğun bakım ünitesine yatırılmaya gerek kalmadan RRT'nin başlaması ile ilgili tavsiyelere izin verir. Bu vaka, önceki raporlarla birlikte, AngioJet sonrası AKI gelişen hastalarda kısa vadeli prognozun iyi olduğunu ve çoğunda böbrek fonksiyonunun iyi bir şekilde düzeldiğini düşündürür. Bununla birlikte, AngioJet'i takiben AKI'nin potansiyel uzun vadeli etkilerini belirlemek için, uzun vadeli RRT'ye ihtiyaç duyma riski de dahil olmak üzere daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

AKI, AngioJet trombektomiyi takiben giderek daha fazla bildirilen bir komplikasyondur, ancak günlük klinik uygulamada yeterince değerlendirilmemektedir. AKI şiddetli olabilir ve vakaların yüzde 13'üne kadarında RRT gerekir, ancak kısa vadeli sonuçlar iyidir. Hastanede yatan hastalarda AKI gelişimi AngioJet³ ile ilişkili değildir. Angio-Jet9'dan sonraki 3 ay içinde majör cerrahi geçirme, AKI gelişimi ile ilişkili olduğu bildirilen prosedür öncesi tek risk faktörüdür. Bu potansiyel olarak risk altındaki hastalarda düşünülmelidir.Hemoliz sonrası ABH'yi önlemeye yönelik önlemler halen araştırılmaktadır, ancak sodyum bikarbonat uygulanması faydalı olabilir.Bu hastaları araştırmak için böbrek biyopsisi yapılması yüksek risklidir ve herhangi bir öneride bulunmadığını düşünüyoruz. klinik yarar Klinisyenler, uygun danışmanlık ve rızaya izin vermek için AngioJet trombektomi ile ilişkili AKI riskine dikkat etmelidir. t prosedür öncesi; böbrek fonksiyonundaki bozulma için prosedür sonrası teyakkuz; ve ABH gelişmesi durumunda nefroloji servislerine zamanında sevk (Tablo 2).

Kısaltmalar

AKI: Akut böbrek hasarı;
CDT: Kateter yönlendirmeli tromboliz;
DVT: Derin ven trombozları; HD: Hemodiyaliz;
LDH: Laktat dehidrojenaz;
DMAH: Düşük moleküler ağırlıklı heparin;
İNCİ: Çeşitli Kateter Uzunluklarında AngioJet Reolitik Trombektominin Periferik Kullanımı;
PTS: Post-trombotik sendrom; RRT: Böbrek yerine koyma tedavisi; VM: Venöz malformasyon.

Referanslar

1. Garcia MJ, et al. Derin ven trombozunun hemolitik trombektomi ile endovasküler tedavisi: ileriye dönük çok merkezli PEARL (Çeşitli Kateter Uzunluklarında AngioJet Reolitik Trombektominin Periferik Kullanımı) Kayıt Defterinin nihai raporu. J Vasc Interv Radyol. 2015;26(6):777–85 (test 786).
2. Lin PH, et al. Semptomatik alt ekstremite derin ven trombozunun tedavisinde kateterle direkt tromboliz ve farmakomekanik trombektomi. Ben J Surg. 2006;192(6):782–8.
3. Sharafuddin MJA, Hicks ME. Perkütan mekanik trombektomi bölüm ii cihazlarının mevcut durumu ve etki mekanizmaları. J Vasc Int Radyol. 1998;9(1):15–31.
4. Arslan B, Turba UC, Matsumoto AH. İleoçekal ven trombozu için perkütan mekanik trombektomi ile ilişkili akut böbrek yetmezliği-5.sis. Semin Müdahale Radyol. 2007;24(3):288–9
5. Dukkipati R, et al. Mekanik trombektomi sonrası intravasküler hemolizden kaynaklanan akut böbrek hasarı. Nat Clin Pract Nephrol. 2009;5(2):112–6.
6. Bedi P, et al. Mekanik trombektomi sonrası şiddetli hemoliz nedeniyle renal replasman tedavisi gerektiren akut böbrek hasarı. Vaka Temsilcisi Stajyer Med. 2016;3(4):87-90.
7. Esteras R, et al. AngioJet kaynaklı böbrek hasarında podosit ve tübüler tutulum. Clin Böbrek J. 2019;14:424.
8. Hultin S. AngioJetTM hemolitik trombektomi, Diyaliz gerektiren Akut Böbrek Hasarına yol açan intravasküler hemolizi indükledi. J Clin Nefrol. 2018;2:025–8.
9. Mehta RL, et al. Akut Böbrek Hasarı Ağı: Akut böbrek hasarında sonuçları iyileştirmeye yönelik bir girişimin raporu. Kritik Bakım. 2007;11(2): R31.
10. Dvanajscak Z, et al. Hemoliz ile ilişkili hemoglobin döküm nefropatisi, bir dizi klinikopatolojik bozukluktan kaynaklanır. Böbrek İnt. 2019;96(6):1400–7.
11. Shen Y, et al. Kateter yönlendirmeli tromboliz ile karşılaştırıldığında AngioJet kullanılarak perkütan mekanik trombektomi ile akut böbrek hasarı riskinde artış. J Vasc Surg Venöz Lenf Bozukluğu. 2019;7(1):29–37.
12. Moledina DG, et al. Akut böbrek hastalığı olan hastanede yatan hastalarda böbrek biyopsisine bağlı komplikasyonlar. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(11):1633–40.
13. Van Avondt K, Nur E, Zeerleder S. Hemoliz kaynaklı böbrek hasarı mekanizmaları. Nat Rev Nephrol. 2019;15(11):671–92.
14. Leung DA, et al. Akut ekstremite iskemisinin tedavisi için reolitik farmakomekanik trombektomi: PEARL kayıtlarından elde edilen sonuçlar. J Endovasc Ther. 2015;22(4):546–57.
15. Morrow KL, et al. Kateterle yönlendirilen trombolize kıyasla perkütan mekanik trombektomi ile artan böbrek fonksiyon bozukluğu riski. J Vasc Cerrahi. 2017;65(5):1460–6.
16. Escobar GA, et al. Venöz ve arteriyel trombozda AngioJet kullanılarak perkütan farmakomekanik trombektomi sonrası akut böbrek hasarı riski. Ann Vasc Cerrahi. 2017;42:238–45.