D Vitamini ve Böbrek: İki Oyuncu, Bir Konsol
Oct 27, 2023
1. Giriş
"D vitamini" terimi, bağırsak emilimi ve kalsiyum ve fosfatların metabolizmasının düzenlenmesi için önemli olan, yağda çözünebilen, steroidal bileşiklerin bir grubunu ifade eder [1]. İnsan fizyolojisindeki en önemli izoformlar, diş taşı olarak da bilinen ergokalsiferol (D2 vitamini) ve kolekalsiferoldür (D3 vitamini); birincisi yalnızca bitkilerde ve mantarlarda sentezlenirken (diyet yoluyla alım), ikincisi hem eksojendir hem de ciltte UVB radyasyonu ile 7-dehidrokolesterolün fotolizinden endojen olarak üretilir [2]. Kalsioller, biyolojik olarak aktif form olan kalsitriole dönüşmek için iki aşamalı bir hidroksilasyona uğrar. İlk olarak, karaciğerdeki D vitamini 25-hidroksilaz, D2/D3'ün, çoğunlukla serumdaki D vitamini düzeylerini belirlemek için kullanılan ölçülebilir bir form olan 25(OH)D'ye (kalsidiol) dönüşmesine aracılık eder ve doğal bir form olarak tanımlanır. . Bir sonraki adım karbon 1'in hidroksilasyonudur.böbreğin proksimal kısmıtübülde 1,25-dihidroksivitamin D [1,25(OH)2D olarak da adlandırılan kalsitriol] oluşur. Serum 1,25(OH)2D, D vitamini durumu hakkında çok az bilgi sağlar ve hiperparatiroidizm ile ilişkili olduğunda genellikle normaldir, hatta yüksektir.D vitamini eksikliği [3].
CISTANCHE'İ ALMAK İÇİN BURAYA TIKLAYIND VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ
1,25(OH)2D, sistemik dolaşımdaki D vitamini bağlayıcı protein (VDBP) aracılığıyla hedef organlara ulaşır ve ardından lokal D vitamini reseptörüne (VDR) bağlanır. VDR'nin geniş bir ligandla aktifleşen nükleer transkripsiyon faktörleri grubuna ait olduğu ve çekirdekli hücrelerde neredeyse her yerde ve dokuya bağımlı bir ekspresyona sahip olabileceği bilinmektedir [4]. Hem kalsiyum hem de fosforun emilimini, çıktısını ve mobilizasyonunu tetiklemenin yanı sıra, D vitamini aynı zamanda osteojenik olmayan ve kalsemik olmayan birçok fonksiyona da sahiptir, dolayısıyla iskelet dışı sağlıkta önemli bir oyuncuyu temsil eder [3].
Zehirlenmeyi önlemek için kalsidiol ve kalsitriol, her iki bileşik için de birincil D vitamini inaktive edici enzim olan 25(OH)D 24- hidroksilaz (CYP24A1) tarafından sıkı bir şekilde düzenlenir [5]. Ayrıca paratiroid hormonu (PTH) ve fibroblast büyüme faktörü 23 (FGF23) de D vitamini metabolizmasını düzenler. PTH, düşük serum kalsiyum düzeylerine ikincil olarak paratiroid bezleri tarafından üretilir; hem kemik dönüşümünü uyarır hem de ilgili sitokrom tokromun (CYP27B1) renal ekspresyonunun indüklenmesi nedeniyle 1,25(OH)2D seviyelerini yükseltir. Bunun yerine FGF23, yüksek fosfat ve kalsitriol serum seviyelerine yanıt olarak osteoblastlar ve osteoklastlar tarafından üretilir ve böbrekte CYP27B1'i inhibe ederek kalsitriol üretimini azaltır [6,7]. Şekil 1'de 1,25(OH)2D ar'nın ana sistemik etkisi
Kemik Homeostazisinde D Vitamini
D vitamininin ana fizyolojik işlevi kalsiyum ve fosfor emiliminin veya yeniden emiliminin çeşitli düzeylerde modülasyonu olduğundan, kemik matriksi oluşumunun doğrudan ve dolaylı kontrolüne sahiptir. Bu çerçevede böbrek önemli bir rol oynar: Kalsiyum ve inorganik fosfor pürine filtrelendiğinde, 1,25(OH)2D, PTH ile birlikte bunların distal, tübüler segmentlerdeki çeşitli kanallar ve taşıyıcılar yoluyla yeniden emilimini düzenler [8]. Normal böbrek fonksiyonu koşullarında filtrelenen kalsiyumun yaklaşık %98'iböbrekte yeniden emilir; Tiazid diüretiklerin, 1,25(OH)2D ve PTH'nin hiçbir etkisinin olmadığı proksimal tübüllerde, Na'ya bağımlı paraselüler mekanizmalar, tüm kalsiyum yükünün %50-60'ının alımına aracılık eder. Henle kulpunun inen kulpu ve çıkan ince kolu, kalsiyum homeostazisinde sadece küçük bir rol oynar. Öte yandan, filtrelenen mineralin geri alımının önemli yüzdeleri kalın, çıkan kolda (%20), distal tübülde (%10-15),
bağımlıdır ve epitelyal kalsiyum kanalları, kalbindin ve plazma membranı Ca2+ ATPase (ATP2B1) tarafından aracılık edilir [9-11]. D vitamininin bir diğer önemli işlevi bağırsakta kalsiyum ve fosforun yeniden emilimini arttırmaktır. Bu aslında D vitamininin enterik kalsiyum alımı miktarı üzerindeki büyük etkisi ile kanıtlanmıştır: 25(OH)D eksikliği durumunda, diyetle alınan kalsiyumun yalnızca %10-20'si sonunda kan dolaşımına girerken, yeterli prohormon seviyeleri emilimi artırır. %30-40'a kadar [12,13]. D vitamininin iskelet dokusu üzerindeki doğrudan etkilerinin birçoğu tam olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte, D vitamininin kemik dokusu birikintilerinde rol oynadığını gösteren çok sayıda kanıt vardır.
D vitamininin bir diğer önemli işlevi bağırsakta kalsiyum fosforun yeniden emiliminin arttırılmasıdır. Bu aslında D vitamininin enterik kalsiyum alımı miktarı üzerindeki büyük etkisi ile kanıtlanmıştır: 25(OH)D eksikliğinde, diyetle alınan kalsiyumun yalnızca %10-20'si sonunda kan dolaşımına girerken, prohormonun yeterli seviyeleri iyileşir. 30-40%(12,13)'e kadar emilim. D vitamininin iskelet dokusu üzerindeki doğrudan etkilerinin birçoğu tam olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte, D vitamininin kemik dokusu birikimi ve yeniden şekillenmesindeki katılımının, yalnızca Ca/P serum seviyelerinin PTH ile yakın koordinasyonu ile düzenlenmesi yoluyla değil, aynı zamanda kemik hücreleri üzerindeki doğrudan etki yoluyla da temsil edildiğini gösteren çok sayıda kanıt vardır. VDR, osteoblastlar ve osteoklastları eksprese eder (14). Kemik hücrelerinde (OH)D'nin 125(OH)D'ye 1a-hidroksilasyonunun uzun yıllar önce tanımlanmış olmasına rağmen, bunun osteoblast ve osteoklast olgunlaşması ve proliferasyonu için otokrin/parakrin aktivitesinin keşfi nispeten yenidir [15]. 1,25(OH)2D'nin, osteoblast olgunlaşması ve mineralizasyonuyla ilişkili RANKL, osteokalsin ve osteopontin ekspresyonunu desteklediği kanıtlanmıştır. Ayrıca 1,25(OH)2D aynı zamanda hiperaktif osteoklastik rezorptif aktiviteyi de kontrol eder ve VDR yoluyla FGF23 ve sklerostinin ekspresyonunu yukarı doğru düzenler [16].
3. Kronik Böbrek Hastalığı ve Son Dönem Böbrek Hastalığında D Vitamini
Hastalarkronik böbrek hastalığı(KBH) ve son dönem böbrek hastalığı (ESRD) daha sık görülürŞiddetli D vitamini eksikliğive karşılaştırıldığında yetersizliksağlıklı nüfus. Farklı tanımlarD vitamini eksikliğiSon birkaç yıldır yetersizlik sağlanmakta ve bunun sonucunda heterojen kılavuzlar, aralıklar ve kesintiler ortaya çıkmaktadır. Bununla birlikte çoğu klinisyen, Endokrin Derneği'nin tavsiyelerine başvurur; burada 20 ng/mL'nin altındaki 25(OH)D konsantrasyonları eksiklik, 21 ila 29 ng/mL arasındaki konsantrasyonlar yetersizlik ve > 30 ng/mL serum seviyeleri normal olarak tanımlanır. yeterlilik [16]. Böbrek fonksiyon bozukluğu olan kişilerde ciddi diyet kısıtlamaları ve hastaneye yatmayı ve hareketliliği etkileyebilecek (güneşe maruziyetin azalmasına yol açan) eşlik eden hastalıkların varlığı göz önüne alındığında, KBH hastaları genellikle kolekalsiferol ve kalsifediol bazlı takviyeler olmak üzere D vitamini takviyesine ihtiyaç duyar [17]. Ayrıca, 25(OH)D'nin 1 -hidroksilasyonu, hasar görmüş böbrek dokusu nedeniyle bozulmaktadır. Böbrek yetmezliğine ikincil olarak ortaya çıkan hipokalsemi ve hiperfosfatemi, ikincil hiperparatiroidizme ve hiperfosfatürik, osteosit türevli fibroblast büyüme faktörü 23'ün (FGF23) serum seviyelerinde artışa yol açar [18]. PTH ve FGF23, 1 -hidroksilazın düzenlenmesi üzerinde zıt etkilere sahiptir: PTH, kalsiyum kaybı eğilimini tersine çevirmek için ekspresyonunu arttırırken, fosfat tutulmasıyla tetiklenen FGF23, renal 1 -hidroksilaz ekspresyonunu inhibe eder [7]. Uzun süreli 25(OH)D ve 1,25(OH)2D eksikliği ve sekonder hiperparatiroidizm, genellikle kronik böbrek hastalığı-mineral ve kemik bozukluğu (KBH-) olarak bilinen KBH/ESRD popülasyonunda bulunan geniş bir kemik hasarı yelpazesine neden olur. MBD) [19].
4. D Vitamini ve CKD-MBD
Uzun süreli 25(OH)D ve 1,25(OH)2D eksikliği, kemik mineral yoğunluğunda bir düşüşe ve ilerleyici kemik kaybına neden olur, dolayısıyla hastaya çok çeşitli kemik bozuklukları, daha yüksek patolojik kırık riski, önemli morbidite ve mortalite yükü getirir. ve sonuçta artan sağlık hizmetleri maliyetleri [20,21].
Klinik uygulamada, KBH ile ilişkili kemik hastalıklarını belirtmek için birden fazla isim kullanılır ve bunlar üç temel patolojik antitede özetlenebilir: osteoporoz, KBH-MBD ve renal osteodistrofi [22].
Osteoporoz, kemik gücü ve direncinin bozulduğu sistemik bir iskelet bozukluğu olarak tanımlanır ve bu nedenle, etkilenen hastalarda kemik kütle yoğunluğundaki (BMD, santimetre kare başına mineral miktarı, g/ olarak ifade edilir) azalma nedeniyle yüksek kırık riski taşır. cm2 ) ve kemik kalitesi (BQ, mikro mimari, mineralizasyon, dönüşüm ve mikro çatlak birikimini kapsayan kapsamlı) [23-28]. Dünya Sağlık Örgütü'ne (WHO) göre, "osteoporoz, genç sağlıklı kadınlar için ortalama değerin (T-skoru < -2,5 SD) 2,5 standart sapma veya daha fazla altında olan bir BMD olarak tanımlanmaktadır". -1 ile -2,5 SD arasında yer alan ikinci ve daha yüksek bir eşik, "düşük kemik kütlesi" veya osteopeni anlamına gelir [23].
CKD-MBD, fosfor tutulumu ve yüksek FGF23 ve PTH düzeyleriyle başlatılan, iskelet bütünlüğünde zararlı bir geri tepme ile sonuçlanan sistemik bir mineral metabolizması bozukluğudur. Hastalık, kemik döngüsü, mineralizasyonu ve hacmindeki (TMV) anormalliklerle ilişkili temel CKD-MBD biyobelirteçlerindeki (kalsiyum, fosfor, D vitamini ve PTH) değişikliklerle karakterize edilir; iskelet dışı kalsifikasyonlar; ve ateroskleroz [29]. Şekil 2'de CKD-MBD'nin patogenezi şematize edilmiştir.
Şekil 2. KBH-MBD patogenezi ve ana sistemik etkileri. FGF23, fibroblast büyüme faktörü 23; P, fosfor; PTH, paratiroid hormonu; Ca, kalsiyum
Son olarak, "renal osteodistrofi" terimi, TMV sınıflandırmasına göre KBH'de kemik biyopsisi [30] yoluyla teşhis edilebilecek kemik hastalığının farklı morfolojik tablolarını tanımlamaktadır. Bu durumda kortikal kemik ağırlıklı olarak ilgi çekicidir [22]. Osteitis fibrosa sistika bu iskelet bozukluklarının en önemlisidir ve yüksek serum PTH seviyelerinden kaynaklanan, dirençli, katmanlı kemik yerine fibröz kemik üretimini tetikleyen yüksek kemik döngüsü ile karakterize edilir [22]. Tersine, adinamik kemik hastalığında azalmış osteoblast ve osteoklast aktivitesine bağlı olarak düşük kemik döngüsü yaygındır. Kemiğin kalsiyum salma veya depolama yeteneği sonuç olarak tehlikeye girer, bu da kalsiyum seviyelerinde geniş bir salınımla sonuçlanır [24,25
25(OH)D'nin fizyolojik konsantrasyonunun PTH transkripsiyonu üzerinde inhibitör etkileri vardır [28]. Sekonder hiperparatiroidizmde 25(OH)D, PTH üretimi üzerinde 1,25(OH)2D ile sinerjistik etkiye sahiptir [28].
D vitamini eksikliği (hem 25(OH)D hem de 1,25(OH)2D) KBH popülasyonunda oldukça yaygındır. Daha önce 825 HD hastasının kesitsel analizi, grubun %78'inde D vitamini (25(OH)D) eksikliği olduğunu göstermişti (<30 ng/mL) and 18% had severe deficiency (<10 ng/mL). Moreover, they demonstrated that 25(OH)D deficiency was associated with increased early mortality [28]. This phenomenon contributes to the development of high PTH levels and the worsening of secondary hyperparathyroidism
Bazı çalışmalar serbest 25(OH)D ile serum PTH düşüşü arasındaki ilişkiyi bildirmiştir [31]. Bununla birlikte, bazıları bu tür sonuçlara ulaşamamıştır [32]. Aslında, 25(OH)D seviyelerinin biyolojik olarak aktif toplam D vitaminini temsil edip etmediği hala belirsizdir. Aslında hem kolekalsiferol hem de kalsifediol takviyeleri toplam ve serbest 25(OH)D seviyesini arttırmada etkilidir ve serum PTH düzeyindeki düşüşle ilişkilidir [33]. KBH hastalarında kolekalsiferol takviyesi, plaseboyla karşılaştırıldığında serum 25(OH)D konsantrasyonunda anlamlı bir artış ve PTH seviyelerinde bir azalma göstermiştir [34]. Daha yakın zamanda Westerberg, evre 3-4 KBH hastalarında yüksek doz kolekalsiferolün (8000 IU/gün) hiperkalsemi ve hiperfosfatemi riskinde artış olmaksızın sekonder hiperparatiroidizm gelişimini önlediğini bildirmiştir [35].
2017 KDIGO CKD-MBD Kılavuzu, KBH evre 3 ila 5a, henüz diyalize girmemiş hastalarda ilerleyici veya sürekli yüksek PTH düzeyine sahipse D vitamini eksikliğinin düzeltilmesi gerektiğini öne sürmektedir [19]. Genel popülasyonda ve KBH hastalarında D vitamini eksikliğinin yüksek prevalansı nedeniyle, D vitamini uygulaması sekonder hiperparatiroidizmin önlenmesi için adjuvan tedavi olarak düşünülebilir. Ayrıca D vitamininin yukarıda anlatıldığı gibi birçok pleiotropik ve sistemik etkisi vardır. Sekonder hiperparatiroidizm gelişimini azaltmak için D vitamini desteğine başlamanın faydasını destekleyen daha fazla kanıt olmasına rağmen, bu amaç için D vitamini uygulamasının etkinliğinin kanıtlanması için hala daha fazla randomize, kontrollü çalışmaya ihtiyaç vardır.
5. D Vitamini Tedavisinin Etkisi
Kompleks 25(OH)D ve D vitamini bağlayıcı proteinin uzun ömrü (15 gün) nedeniyle, günlük, haftalık veya aylık uygulama rejimleri 25(OH)D seviyelerinin eski haline getirilmesinde etkili olabilir [18,36,37] .
Şu anda, KBH'de bir besinsel D vitamini formülasyonunun diğerine tercih edilmesine ilişkin güncel bir kanıt bulunmamaktadır ve besinsel (ergokalsiferol, kolekalsiferol ve kalsifediol) ve aktifleştirilmiş D vitamininin (VDRA'lar, kalsitriol ve parikalsitol) [14]. En son raporlar, KBH hastalarında, D vitamininin besinsel formlarının PTH düşürücü etkinliğinin zayıf olduğunu ve özellikle diyaliz hastalarında hiperparatiroidizm tedavisinde D vitamini desteğinin VDRA'lardan daha yetersiz olduğunu göstermektedir [14,27]. Ancak diyaliz hastalarında kolekalsiferol takviyesi hem 25(OH)D hem de 1,25(OH)2D düzeylerinde artışa neden olur, bu da bu hastalarda ekstrarenal aktivitenin anlamlı olabileceğini düşündürür [14]. Bu etkiler D vitamini dozajına, D vitamini bileşiklerinin türüne, çalışmanın süresine ve incelenen popülasyona bağlıdır.
Kandula ve ark. beslenmedeki D vitamininin, kalsiyum ve fosfor seviyelerini etkilemeden 25(OH)D düzeylerinde artışa yol açtığını, ancak çoğunlukla diyaliz hastalarında serum PTH düzeyinde bir azalmaya (%41 azalma) neden olduğunu bildirmiştir [38-40]. Jean ve ark. sekonder hiperparatiroidizmi (SHPT) önlemek için diyaliz öncesi dönemde sistematik 25(OH)D takviyesinin olumlu etkisini tanımladı [41].
Mineral metabolizması ile ilgili olarak, D vitamininin böbrek yetmezliğinin ilerlemesini ve kardiyovasküler hastalığı içeren birçok etkisi olduğu gösterilmiştir. Yüksek dozda kolekalsiferol uygulamasının, KBH'li çocuklarda akış aracılı dilatasyon, arteriyel sertlik ve plazmatik homosistein ve von Willebrand dozajı yoluyla ölçülen kardiyovasküler ve endotelyal parametreleri iyileştirdiği görülmektedir [42]. Bununla birlikte Karakaş ve ark. kolekalsiferol uygulamasının kronik diyaliz tedavisi altındaki hastalarda akış aracılı dilatasyon yüzdesini iyileştirdiğini doğruladı [43].
Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri kullanan diyabetik KBH hastalarında, doğal D vitamini eklenmesiyle proteinüride bir azalma tarif edilmiştir [44]. Meireless ve ark. kolekalsiferolün monositlerde CYP27B1 ve VDR ekspresyonunun artışını desteklediğini ve serum IL-6 ve C-reaktif protein seviyelerini azalttığını ortaya çıkardı [45]. Yakın zamanda yapılan bir meta-analizde Mann ve ark. D vitamini takviyesinin mortalite üzerinde anlamlı etkileri bulunamamıştır [46].
2014 yılında bir Cochrane analizi, D vitamininin yaşlı katılımcılarda tüm nedenlere bağlı ölümleri ve kanserden ölümleri azaltabileceğine dair bazı kanıtlar gösterdi. Yüksek idrarla kalsiyum atılımı, böbrek yetmezliği, kanser ve kardiyovasküler, gastrointestinal, psikiyatrik veya cilt bozuklukları, D vitamini takviyesinden istatistiksel olarak anlamlı şekilde etkilenmemiştir [47].
Wecistanche Destek Hizmeti-Çin'deki en büyük cistanche ihracatçısı:
E-posta:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Tel:+86 15292862950
Daha Fazla Özellik İçin Alışveriş Yapın Detaylar:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
