Yaşlı Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastasında Tolvaptan Böbrek Fonksiyonunu İyileştirdi: Bir Olgu Sunumu

Soyut

ARKA PLAN

Polikistik böbrek hastalığı(PKD), aşağıdaki özelliklerle tanımlanan genetik bir hastalıktır:çok sayıda kistin büyümesiböbreklerin içinde. Bazı hastalarda hastalığın ilerlemesi sıklıkla erken evrede gerçekleşir. Bu nedenle hastalık ilerlemesinin yönetilmesi ve kontrol edilmesi önemlidir.böbrek fonksiyonunu yavaşlatmaközellikle diğer bozuklukları olan hastalarda düşüş.

BÖBREK İÇİN CISTANCHE BİTKİSEL FORMÜLÜ ALMAK İÇİN TIKLAYINIZ

DURUM ÖZETİ

Bir 80-yaşında otozomal dominant erkekpolikistik böbrek hastalığı(ADPKD) hastasıkronik böbrek hastalığıve diğer klinik bozukluklar tolvaptan ve edoksaban ile tedavi edildi. Tahmini glomerülerfiltrasyon hızı, kreatinin,Veürik asit were monitored during the treatment. In addition, the whole exome sequencing was performed to screen ADPKD genetic variants. The kidney function decline was prevented after using tolvaptan and edoxaban treatment and in the meantime, a venous thromboembolism was removed and leg and pedal edema were alleviated. One mutation c.10102G>PKD1 geninde A /p.D3368N tanımlandı.

ÇÖZÜM

Edoksaban uygulamasıyla kombine edilen tolvaptan,Böbrek fonksiyonlarının azalmasını geciktirmekVeödemi ortadan kaldırmakTromboembolizmin neden olduğu.

Önemli İpucu: Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı genetik vekalıtsal böbrek hastalığı. Kist oluşumu ve büyümesi, böbrek büyümesi ile ortaya çıkar ve sonuçtason dönem böbrek hastalığı. Şiddetli polikistik böbrek hastalığı ve son dönem böbrek hastalığı olan bazı hastalar nefrektomi ve erken diyaliz tedavisi ile tedavi edilmiştir, ancak bu otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı (ADPKD) hastalarının yaşam kalitesi yukarıdaki tedaviye bağlı olarak düşmektedir. Bu vaka raporunda, tolvaptan ve edoksaban uygulaması, yaşlı bir ODPBH hastasında böbrek fonksiyonunu iyileştirirken, nefrektomi veya diyaliz tedavisinden kaynaklanan yaşam kalitesinin azalmasını da önledi.

GİRİİŞ

Otozomal dominant(Reklam)polikistik böbrek hastalığı(PKD) genetiktir vekalıtsal böbrek hastalığı. Bu hastalık kist oluşumu ve büyümesi, böbrek büyümesi ile ortaya çıkar ve sonunda son dönem böbrek hastalığına yol açar. Vakaların çoğuna patojenik varyant PKD1 veya PKD2'nin heterozigotluğu neden olur[1]. Ayrıca GANAB ve DNAJB11'deki varyantların heterozigotluğunun da ailelerin sırasıyla %0.3% ve 0.1%'inde otozomal dominant polikistik böbrek hastalığına neden olduğu rapor edilmiştir[2,3]. Ancak ADPKD genlerindeki mutasyonlardan kaynaklanan böbrek fonksiyon bozukluğunun altında yatan moleküler mekanizmalar hala belirsizdir ve daha fazla araştırılması gerekmektedir.

Şiddetli PKD ve son dönem böbrek hastalığı olan bazı hastalar nefrektomi ve erken diyaliz tedavisi ile tedavi edilmiştir. Ancak nefrektomi, ameliyat sonrası renin sekresyonu kaybı nedeniyle dirençli hipotansiyon nedeniyle yüksek risk taşır[4]. ODPBH hastalarının yaşam kalitesi, tespit süresi ve diyaliz tedavisi için ameliyata erişim nedeniyle düşmektedir. Ameliyat ve diyaliz tedavisi aynı zamanda hastaların ve ailelerinin tıbbi masraflarını da artırmaktadır [5]. Bu nedenle diyalize başlamanın geciktirilmesikronik böbrek hastalığı(KBH) hastalarında anlamlı olduğu düşünülmektedir. Agresif, ilerleyici böbrek hastalığı olan hastalarda böbrek fonksiyonlarının azalmasını ve komplikasyonların ortaya çıkmasını önlemek için uygun uygulama stratejisinin seçilmesi ve belirlenmesi kritik öneme sahiptir.

Tolvaptan (TLV), hızla ilerleyen PKD'yi yavaşlatma yeteneği gösterilmiş ve Avrupa Birliği, Japonya, Güney Kore, Kanada ve Amerika Birleşik Devletleri'nde ODPKD'yi tedavi etmek için onaylanmış, oral seçici bir arginin vazopressin tip V2 reseptör antagonistidir[6] . Diğer çalışmalarda KBH hastalarında TLV'nin etkinliği rapor edilmiştir[7,8]. Son zamanlarda TLV uygulamasının böbrek fonksiyonundaki kötüleşmeyi azalttığı da gösterilmiştir[9,10]. Ayrıca TLV tedavisinin böbrek fonksiyonunun korunmasında artan dozlarda loop diüretikleri tedavisine göre daha etkili olduğu görüldü çünkü TLV güçlü bir diüretik etkiye sahiptir. Ödemi azaltabilir ve kan elektrolit dengesini bozmaz[11,12]. Bu vaka raporunda, KBH ve venöz tromboembolizm dahil diğer komplikasyonlar tanısı konan yaşlı bir erkek ODPBH hastası TLV ile tedavi edildi. Hastanın bacak ödemi ve alt ekstremitelerde venöz trombozu olduğu göz önüne alınarak, oral antikoagülan olarak KBH'li hastalarda edoksabanın tromboemboliyi azaltabilmesi nedeniyle bu hastaya edoksaban da uygulandı[13]. Bu hastanın takip terapötik sonuçları, TLV ve edoksabanın kombine uygulamasının,böbrek fonksiyonunu iyileştirmekBu yaşlı hasta için venöz tromboembolizmin hafifletilmesiyle birlikte ödemin azaltılması.

DAVA SUNUMU

Başlıca şikayetler Bir 80- yaşında, erkekODPKDBacak ödemi ve pedal ödemi olan hasta Kasım 2020'de Çin-Japonya Dostluk Hastanesi'ne başvurdu.

Mevcut hastalığın öyküsü Hastada bacak ödemi ve pedal ödeminin eşlik ettiği şişkin bir karın vardı. KBH hastasıydı.

Geçmiş hastalık öyküsü Bu hastanın 14 yıllık beyin enfarktüsü, 30 yıllık PKD'si ve 20 yıllık hipertansiyonu vardı. Ayrıca bu hastada renal anemi, hiperlipidemi, arterioskleroz obliterans, laküner enfarktüs ve tip 2 diyabet gibi başka klinik bozukluklar da mevcuttu.

Kişisel ve aile öyküsü Bu hastanın ODPKD'si vardı. ADPKD genetik varyantlarını taramak amacıyla tüm ekzom dizilimi için bu vaka raporu çalışmasına bir aile üyesi, hastanın kızı dahil edildi.

Fizik muayene Bu hastanın vücut ağırlığı 62,5 kg, boyu ise 170 cm idi. Kan basıncı 140/80 mmHg idi. Karında şişkinlik gözlendi ve hem bacakta ödem hem de pedal ödemi saptandı.

Laboratuvar incelemeleri Tahminiglomerüler filtrasyon hızı(eGFR), CKD-EPI kreatinin (CR) denklemine göre hesaplandı[14]. Hemoglobin (HGB), albümin ve toplam protein incelendi. Karaciğer fonksiyonu ve böbrek fonksiyonu, alanin aminotransferaz (ALT) ölçülerek değerlendirildi,aspartat transaminaz(AST), CR ve ürik asit (UA). Fibrinojen, D-dimer, fibrin bozunma ürünleri gibi pıhtılaşmayla ilişkili moleküller de ölçüldü. Tedaviye başlamadan önce ve tedavi sonrasında her ay tüm klinik laboratuvar incelemeleri yapılarak veriler kaydedildi.

Görüntüleme incelemeleri Bu hastaya bilgisayarlı tomografi ve batın ultrasonu yapılarak böbrek büyüklüğü ve çoklu kistleri ölçüldü (Resim 1). Alt ekstremitelerin venöz trombozu da ultrasonla incelendi (Şekil 2). ultrasonla incelendi (Şekil 2).

Tam ekzom dizilimi Bu hastanın ve bir aile üyesinin periferik kanı, ADPKD ile ilişkili ekzom dizilimi analizinin tamamı için toplandı.tek nükleotid polimorfizmi(SNP), ekleme/silme (InDel) ve kopya numarası değişimi. Genomik DNA, bir DNA ekstraksiyon kiti kullanılarak ekstre edildi. Sıralama kütüphanesi, KAPA Biosystems Inc.'den (Wilmington, MA, Amerika Birleşik Devletleri) reaktifler kullanılarak hazırlandı. Hibridizasyon yakalama, Fulgent Company (Pekin, Çin) tarafından sağlanan IDT tüm ekzom yakalama kiti kullanılarak tamamlandı. Ekzom dizilemesinin tamamı bir Illumina Novaseq 6000 dizileyicide (San Diego, CA, Amerika Birleşik Devletleri) gerçekleştirildi. FastQ verileri işlendi ve sekanslama okumaları, BWA (Burrow-Wheeler Aligner) kullanılarak insan genomu hg19/GRCh37 ile hizalandı. Daha sonra SNP/InDel varyantları SAM araçlarıyla tanımlandı. Aday SNP/InDel ayrıca tarandı. Genetik mutasyonların (SNP/InDel) zararlı olduğu SIFT, Polyphen-2_HVAR ve MutationTaster tarafından ve ayrıca HGMD, OMIM, ClnVar, UCSC, Ensembl ve RefGene veritabanına atıfta bulunularak tahmin edildi. SNP/InDel varyantları, Amerikan Tıbbi Genetik ve Genomik Koleji'nin (yaygın olarak ACMG olarak bilinir) kriterlerine ve yönergelerine göre patojenik ve olası patojenik olanlar olarak sınıflandırıldı.

SON TEŞHİS

Kronik böbrek fonksiyon bozukluğualt ekstremitelerin venöz trombozu eşlik eder.

TEDAVİ

TLV, böbreklerin suyu işleme yeteneğini arttırmak için idrar söktürücü olarak kullanıldı. Bu arada edoxaban, alt ekstremite ve pedal ödemini hafifletmek amacıyla venöz trombozu tedavi etmek için oral antikoagülan olarak kullanıldı. TLV ve edoxabanın yanı sıra anemiyi tedavi etmek için Roxadustat kullanıldı ve başka hastalıkları tedavi etmek için başka ilaçlar da uygulandı.

TLV ve edoksaban dozları klinik semptomlara ve karşılık gelen uygulama stratejisine göre ayarlandı. Tedavi başlangıcında günlük 7,5 mg TLV ve 15 mg edoksaban kullanıldı. İkinci ayda yeni venöz tromboz oluşumu nedeniyle edoksaban dozu günlük 30 mg'a çıkarıldı. Bundan sonra değişmeden günlük idame dozu 30 mg edoksaban oldu. Üçüncü ayın başında CR düzeyinin halen yüksek olması nedeniyle TLV dozu günde 15 mg'a ayarlandı. Beş ay sonra böbrek fonksiyonu stabil hale geldi ve hem ödem hem de tromboz ortadan kalktı. Kistlerin büyümesini kısıtlamak için TLV dozajı artırıldı. TLV sabah 15 mg ve akşam 7,5 mg olmak üzere günde iki kez kullanıldı. Bir yıl sonra, her seferinde 15 mg olmak üzere günde iki kez TLV uygulandı.

Şekil 1 Bilgisayarlı tomografi ve böbrek ultrasonografisinden temsili görüntüler. C: Vücudun bilgisayarlı tomografi ile görüntülenmesi; B: Bilateral böbreklerde oklarla gösterilen çok sayıda kistin temsili görüntüsü; C: Sağ böbrekteki oklarla gösterilen en büyük kist görüntüsü; D: Sol böbrekteki oklarla gösterilen en büyük kist görüntüsü.

Şekil 2 Ultrasonografi ile alt ekstremitedeki venöz trombozun temsili görüntüleri. A: Tedaviden önce sağ alt ekstremitede oklarla gösterilen venöz tromboz; B: Tedavi öncesi sol alt ekstremitede oklarla gösterilen venöz tromboz; C: Tedavi sonrasında sağ alt ekstremitede venöz tromboz kayboldu; D: Tedavi sonrasında sol alt ekstremitedeki venöz tromboz ortadan kalktı.

SONUÇ VE TAKİP

Hastanın sağlık durumu

TLV ve edoksaban kombinasyon tedavisi sonrasında hastanın sağlık durumunda iyileşme görüldü. Toplam protein, albümin ve HGB normal sınırlardaydı ve böbrek anemisi tedavi edildi. Bilateral alt ekstremite ödemi kaybolmuştu. Bu hasta şu ana kadar 15 aydır takip ediliyor.

Tüm ekzom sıralama sonucu

Sequencing data was about 10G and the average sequencing depth was 140X. Based on the whole exome sequencing data of this patient and one family member, one mutation was found for the gene PKD1 (NM_001009944.2) c.10102G>A /p.D3368N. ACMG Varyant analizi Kriterleri ve Yönergeleri'ne göre, bu genetik varyant HGMD veritabanına kaydedilmiş olup, bu varyantın GnomAD veritabanındaki sıklığı 0.000250 (63/251880)'dir. MutationTaster bu varyantın zararlı olabileceğini öngörürken, Polyphen-2_HVAR ve SIFT bunun zararlı bir varyant olmadığını öngördü ve bu varyant, önemi belirsiz bir varyant (VUS) olarak tanımlandı. VUS olarak tanımlanan tüm varyantlar Tablo 1'de gösterilmiştir.

Görüntüleme sonuçları

CT görüntüleme, Şekil 1A'da gösterildiği gibi nispeten küçük bir göğüs ve büyük ölçüde genişlemiş böbreklerle birlikte şişmiş bir karın gösterdi. Şekil 1B'de gösterilen temsili görüntülemede, iki taraflı böbreklerde birden fazla kistler gözlendi. Abdominal ultrasonda ayrıca birden fazla kist içeren genişlemiş ekojenik böbrek görüldü; sağ böbrek boyutu 19,2 cm × 13,8 cm 12,0 cm, sol böbrek boyutu ise 21,8 cm × 12,8 cm × 12,7 cm'dir. Sağ böbrekteki en büyük kist 6,8 cm x 5,2 cm'dir; Şekil 1C ve D'de gösterildiği gibi sol böbrekteki en büyük kist 10,1 cm x 2,7 cm'dir. Şekil 2A ve B'de gösterilen alt ekstremitelerde venöz tromboz gözlendi; bacak ödemi ve pedal ödemi, venöz dönüşün engellenmesine bağlandı. Tromboz, Şekil 2C ve D'de gösterildiği gibi birkaç aylık tedaviden sonra ortadan kayboldu.

Tedavi edici etki

Hastaya 3 ay boyunca TLV ve edoksaban uygulandıktan sonra alt ekstremitelerdeki venöz tromboz Şekil 2C ve D'de gösterildiği gibi giderildi. eGFR 14,43 mL/dak/1,73 m2'den 31,25 mL/dak/1,73 m2'ye yükseltildi, Şekil 3A'dagösterilen. CR ve UA, Şekil 3B ve C'de gösterildiği gibi açıkça azalmıştır. Ayrıca, tedavinin başlangıcına kıyasla HGB arttı, bu da böbrek anemisinin rahatladığı anlamına geliyordu ve veriler Şekil 3D'de gösterildi.

Wecistanche Destek Hizmeti-Çin'deki en büyük cistanche ihracatçısı:

E-posta:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Daha Fazla Özellik İçin Alışveriş Yapın Detaylar:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

BÖBREK ENFEKSİYONLARINA YÖNELİK %25 EKİNAKOSİT VE %9 AKTEOSİT İÇEREN DOĞAL ORGANİK SİSTANŞ EKSTRATINI ALMAK İÇİN TIKLAYINIZ