CKD 2021'de Kan Basıncı Hedefleri: Bitmeyen Kılavuzlar Fiyaskosu

SOYUT

2021'de güncellenmiş iki klinik kılavuz yayınlandı.kan basıncı konusunda rehberlik(BP), kronik böbrek hastalığı (KBH) olan kişileri hedefler.Böbrek hastalığı: Küresel Sonuçların İyileştirilmesi(KDIGO), KBH'de BP'nin Yönetimine ilişkin 2012 Klinik Uygulama Kılavuzunu güncelledi.Farklı sistolik kan basıncıKBH için (SBP) ve diyastolik kan basıncı (DBP) hedefleri (<130/80 and <140/90 mmHg, respectively, for people with urinary albumin: creatinine ratio >30 mg/g veya patolojik albüminürisi olmayan) tek bir sayı ile değiştirildi: SKB hedefi<120 mmHg is suggested when tolerated. This represents a major decrease in the SBP target and the abandonment of DBP targets. The European Society of Cardiology (ESC) also published a 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice that updates a prior 2016 guideline on prevention and the 2018 ESC/European Society of Hypertension Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The 2021 ESC guideline was endorsed by 12 European scientific societies. The recommended office BP targets for people with CKD are <140–130 mmHg SBP (lower SBP is acceptable if tolerated) and <80 mmHg DBP. The question is: What should the practicing physician do now: treat hypertension in people with CKD to an SBP target of <120 mmHg or to a target of <140–130 mmHg? Major guideline bodies are aware of the activities of other major players. There is an urgent need for guideline bodies to establish communication channels, search for consensus on major issues that impact the health of hundreds of millions of people worldwide, and end individualism in guidelines generation. 

Anahtar Kelimeler: kan basıncı hedefleri,kronik böbrek hastalığı, Avrupa Kardiyoloji Derneği, kılavuzlar, hipertansiyon

CISTANCHE'IN ÇALIŞMASI NE KADAR SÜRER?

Dünya çapında yaklaşık 850 milyon insankronik böbrek hastalığı (CKD) and >Bunların %80'inde hipertansiyon vardır [1]. Dünya çapında görülme sıklığı 2000 yılında 972 milyon olarak tahmin edilen hipertansiyonu olan kişilerin büyük bir kısmında, eşlik eden KBH da bulunabilir. KBH'den ölüm oranı hızla artıyor ve 2040 yılına kadar beşinci önde gelen küresel ölüm nedeni ve uzun yaşam beklentisi olan bazı ülkelerde yüzyılın sonuna kadar ikinci önde gelen ölüm nedeni olacağı öngörülüyor [2, 3]. Bu tahminlerin gerçekleşmesini önlemek için harekete geçmek sağlık hizmetlerinin en önemli önceliğidir [4]. Kardiyovasküler ölüm, KBH'de mortaliteye en büyük katkıda bulunanlardan biridir [5]. Bu nedenle, KBH'de kan basıncı (KB) kontrolüne yönelik hedeflerin belirlenmesi, dünya çapında yüz milyonlarca insan için erken ölüm riskini etkileyecektir ve önümüzdeki on yıllarda başlıca ölüm nedenlerini etkileme potansiyeline sahiptir. Bununla birlikte, ana kılavuz organları KBH için KB hedefleri konusunda hemfikir değildir [6, 7]. Dolayısıyla 2019 yılında CKJ sayfalarında kaotik olarak nitelendirilen durum, yeni on yılda da devam edecek [8]. Farklı KB hedeflerini önermek/tavsiye etmek için farklı kanıtları inceleyen farklı zamanlarda oluşturulan kılavuzların gerekçesi olabilirken, oldukça farklı öneriler sunmak için aynı kanıtları kullanarak 5 ay boyunca yayınlanan iki kılavuzun çok az gerekçesi vardır.

ŞEKİL 1:KBH'de farklı terapötik hedefler hastalareski (2012–18) veya daha yeni (2021 veya yakın zamanda güncellenmemiş) kılavuzlarda önerildiği veya tavsiye edildiği şekilde. (A) Eski kılavuzlar: Kronik Böbrek Hastalığında Kan Basıncının Yönetimine ilişkin 2012 KDIGO Klinik Uygulama Kılavuzu, 2017 ACC/AHA Kılavuzları ve 2018 ESC/ESH Kılavuzları. (B) 2021 KDIGO ve ESC Kılavuzları ve 2017 ACC/AHA Kılavuzları henüz güncellenmemiştir ve dolayısıyla güncel kalacağı kabul edilmektedir. Tedavi hedeflerinin kılavuzlar arasında, hatta 2021'de yayınlanan iki kılavuz arasında bile farklılık gösterdiğini lütfen unutmayın. Sütunların mavi rengi, hedef KB'yi temsil eder. Kırmızı renkli bireysel sayısal değerler, aynı kavram (sistolik veya diyastolik KB) için üç kılavuzun en yüksek değerlerini temsil eder; turuncu, ara değerlerdir ve yeşil, aynı kavram için üç kılavuzun en düşük değerleridir. Panel (A) [8]'den uyarlanmıştır. KDIGO hedefleri diyaliz ve nakil dışı KBH için önerilmektedir. Böbrek nakli alıcıları için KDIGO 2021 BP hedefleri yalnızca orta düzeyde değiştirildi<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. ESC guidelines do not provide specific advice for kidney transplant recipients or patients on dialysis.

2021'de, KBH'li kişiler için Kan Basıncı hedeflerine yönelik önceki öneriler (sırasıyla 2012 ve 2018'den kalma) güncellenen iki ana kılavuz: Böbrek Hastalığı: Küresel Sonuçların İyileştirilmesi (KDIGO) 2021 Kronik Böbrek Hastalığında Kan Basıncının Yönetimi için Klinik Uygulama Kılavuzu [6] ve Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Klinik Uygulamada Kardiyovasküler Hastalıkların Önlenmesine İlişkin 2021 Klinik Kılavuzu [7]. Her iki yeni kılavuz da benimsenmeyi ve uygulamayı kolaylaştıracak basitleştirilmiş bir mesaj sunmaktadır. Maalesef önerilen/önerilen sistolik kan basıncı (SKB) hedefleri 20 mmHg'ye kadar saptı. Bu durum kafa karışıklığına yol açacak ve uygulamayı engelleyecektir. BP'nin yüz milyonlarca KBH hastası için hedeflediği gibi temel konularda fikir birliğine varılması acil bir ihtiyaçtır.

KDIGO 2012'DEN KDIGO 2021'E KBH'DE KAN BASINCI YÖNETİMİNE YÖNELİK KLİNİK UYGULAMA KILAVUZU 2012 KDIGO kılavuzunda diyabet veya patolojik albüminüri (yani idrar albümini: kreatinin oranı (UACR)) varlığına veya yokluğuna dayanan nispeten karmaşık bir KB hedefleri seti vardı. > 30 mg/g] diyalize girmeyen KBH'li yetişkinler için (Şekil 1A) [9]: • Öneri: diyabetik olmayan, UACR<30 mg/g; office SBP target ≤140 mmHg, DBP ≤90 mmHg (1B). • Suggestion: non-diabetic, UACR 30–300 mg/g; office SBP targets ≤130 mmHg, DBP ≤80 mmHg (2D for UACR 30–300 and 2C for UACR > 300 mg/g in non-diabetics, 2D for diabetics).

Yani KDIGO 2012'ye göre diyabetik olmayan, normoalbuminürik KBH'li hastalar için 140/90 mmHg'lik bir KB yeterliydi. Diyalizdeki hastalar için herhangi bir öneri bulunmazken, nakil hastaları patolojik albuminürisi olan hastalarla aynı hedefe sahipti [9]. 2021 KDIGO kılavuzunun daha basit bir mesajı var: 'Yüksek tansiyonu ve KBH'si olan yetişkinlerin,<120 mmHg, when tolerated, using standardized office BP measurement (2B)' (Fig. 1B) [6]. Additionally, it guides how to measure office BP (Table 1). The suggestion is based on the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) [10]. SPRINT randomly assigned participants to an SBP target of <120 mmHg or <140 mmHg. Patients with an estimated glomerular filtration rate <20 mL/min/1.73 m2, 24-h urine protein excretion >1 g, diyaliz veya böbrek nakli alıcıları hariç tutuldu. KBH'li hastalardan oluşan alt grupta, 1 yılda elde edilen kan basıncı 123,3 ± 0,4/66,9 ± 0,3 mmHg'ye karşı 136,9 ± 0,4/73,8 ± {{ 16}}.3 mmHg [11]. KBH hastalarında, ortalama 3,3 yıllık takip sonrasında, birincil bileşik kardiyovasküler sonuç için risk oranı 0,81 [%95 güven aralığı (CI) 0,63-1 idi. {{30}}5] ve tüm nedenlere bağlı ölümler için bu oran 0,72 (%95 GA 0,53–0,99) idi, ancak SKB hedefi şu olan hastalar:<120 mmHg lost GFR at a 47% faster rate (–0.47 versus –0.32 mL/min/1.73 m2/year; P < 0.03). SPRINT measured BP in a standardized manner (Table 1). However, in SPRINT, there were four different groups of patients about the presence of the doctor or study personnel during rest or the actual BP readings (attended versus unattended BP) [12], a factor that can directly influence the levels of measured BP [13]. These four groups displayed no homogeneity in the primary study outcome, a fact that makes the interpretation of the SPRINT results quite difficult.

Tablo 1. Ofiste KB ölçümü için standartlaştırılmış koşullar

Tablo 1. Devamı

Tablo 2. ESC 2021 SBP hedefini destekleyen bilimsel topluluklar<140–130 mmHg for people with CKD

Böbrek nakli alıcıları için KB hedefleri yalnızca orta derecede değiştirildi<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. Again, KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. From 2018 ESC/European Society of Hypertension (ESH) Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension to 2021 ESC Clinical Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice (endorsed by 12 European scientific societies, including the ESH) (Table 2). The 2018 ESC/ESH guidelines contained a complex set of suggestions to determine whether to start therapy for hypertension, based on age [13]. Thus patients with CKD >80 yaşındaki kişiler, SKB'leri 160 mmHg'ye eşit veya daha büyük veya DKB 90 mmHg'ye eşit veya daha büyük olana kadar hipertansiyon için farmakolojik tedaviye başlamayacaktır. Bunun tersine, genç hastalarda tedaviye başlama eşiği 140/90 mmHg idi. Bununla birlikte, tedavi başlatıldığında hedef her yaştan yetişkin KBH hastaları için aynıydı: 130–139 mmHg SBP ve 70–79 mmHg DBP (Şekil 1A). KBH hedefi, hedefin 120-129 mmHg SBP olduğu genel popülasyondaki daha genç (18-65 yaş) insanlardan veya şeker hastalarından daha yüksekti;<120 mmHg. This discrepancy in the target BP for patients with CKD versus those with diabetes or individuals from the general population was not supported by any kind of observational or clinical trial evidence. ESC 2021 decreases differential SBP thresholds at which to initiate therapy based on age but still recommends a higher SBP target (130–139 mmHg) in adults with CKD of any age (Fig. 1B) than in younger people in the general population or in diabetics (120–130 mmHg if <70 years of age and 130–139 mmHg for those ≥70 years of age) [7]. A more subtle change to the 2018 document deemed a lower SBP acceptable in CKD if tolerated. Additionally, the DBP target is universally <80 mmHg for all treated patients, independent of any associated comorbidity. The proposed BP assessment method is similar to that proposed by KDIGO 2021 (Table 1), ruling out that methodological differences explain the different BP targets. ESC 2021 does not provide the rationale for target BP values in people with CKD and does not mention the SPRINT subanalysis of participants with CKD or the 2021 KDIGO guideline on BP and CKD, although it does cite other KDIGO guidelines on lipids and diabetes, one of which was accessed in June 2021 [7]. However, it does explain changes from the prior 2016 ESC prevention and 2018 ESC/ESH hypertension guidelines in the cut-off for identifying who is 'older' (from 65 to 70 years for reasons of consistency with other parts of the current guidelines), in BP targets for the elderly (based on the SPRINT subanalysis of people ≥75 years of age and others) and the rationale for BP targets for people with lower extremity artery disease [13–15].