Brezilya'da Hemodiyaliz Suyu Mikrobiyolojik Kalitesi Hakkında Düşünceler Ⅱ

HEMODİYALİZ İÇİN ARITILMIŞ SU

Düşük molekül ağırlıklı kirleticiler mevcutdiyaliz çözümüFiltrasyon membranını geçerek kan dolaşımına ulaşarak hastada ciddi komplikasyonlara neden olabilir, bu nedenle tedavi sırasında hastanın maruz kaldığı solüsyon miktarının fazla olması nedeniyle bu solüsyonun kimyasal ve mikrobiyolojik olarak uzun süre saf kalması gerekir. Pontoriero ve diğerleri, 2003; Penne ve diğerleri, 2009;

CISTANCHE'IN ÇALIŞMASI NE KADAR SÜRER?

Endüstriyel bir ürün olduğundandiyaliz konsantresiToz veya çözelti halindeki su, sıkı kalite kontrolüne ve düzenleyici kurumların dikkatine tabidir; oysa kullanılan suyun kalitesihemodiyalizdiyaliz ünitesinin sorumluluğundadır (Daugirdas, Blake, Ing, 2016). Şekil 3, su arıtma sistemlerinin yaygınlığını yansıtan, diyaliz suyu için bir arıtma sistemini göstermektedir. Ancak bazı merkezler çift ters ozmoz gibi bazı modifikasyonlara sahip sistemleri benimsiyor. karşılaştıran bir çalışmadadiyaliz merkezleriTek ters osmozlu olandaki su kalitesinin çiftli ters osmozlu olandan daha düşük olmadığı görülmüştür (Penne ve ark., 2009).

ŞEKİL 3 - Diyaliz suyu arıtma şeması. Su önce membran filtreden geçer ve ardından kum çökelti filtresine ulaşır. Daha sonra iki aktif karbon filtreden geçer, ardından su iyon değiştirme reçinesinden (amaca göre yumuşatıcı veya deiyonizatör) geçer. Daha sonra su başka bir membran filtreden geçer ve son olarak ters ozmozdan (tek veya çift olabilir) geçer. Arıtılan su temiz tanklarda depolanarak kullanım noktasına dağıtılmaktadır.

İlk olarak su, parçacıkları ortadan kaldırmak için bir membran filtreden ve bir kum çökelti filtresinden geçer. Daha sonra su, klor ve kloraminin tutulduğu ve organik kirleticilerin azaltıldığı iki aktif karbon filtreden geçer. Daha sonra su, iyonları gideren bir sistem olan iyon değiştirme reçinesinden, amaç katyonları ortadan kaldırmaksa yumuşatıcıdan veya amaç katyonları ve anyonları ortadan kaldırmaksa iyon gidericiden geçer. Bu noktada kalan parçacıkların uzaklaştırılması için başka bir membran filtreye ihtiyaç duyulmaktadır (Riella, 2018; Daugirdas, Blake ve Ing, 2016).

Son olarak su, bakterilere ve endotoksinlere karşı bariyer görevi gören ters ozmozdan geçer. Arıtılan su, temiz tanklarda depolanır ve daha sonra su dağıtım sistemi tarafından kullanım noktasına dağıtılır (Pontoriero vd., 2003; Riella, 2018; Daugirdas, Blake ve Ing, 2016).

Heterotrofik bakteriler, endotoksinler ve kimyasal maddeler gibi diyaliz için arıtılan suda sonuçta bulunan farklı kirletici maddeler, zaman zaman çeşitli komplikasyonları tetikleyebilir ve belirtilerle kendini gösterebilir.üşüme gibi belirtiler, mide bulantısı, baş ağrısı, ateş, hemoliz, sepsis ve hatta ölüm (Coulliette, Arduino, 2013).

Diyaliz için arıtılmış suyun mikrobiyolojik ve biyolojik kontaminasyonu

Bakteriler ve bunların endotoksinler gibi bozunma ürünleri sıklıkla diyaliz için arıtılmış suda kirletici maddeler olarak bulunur; sonuçta protozoalar, virüsler ve mantarlar da bulunabilir (Pontoriero ve diğerleri, 2003). Gram-negatif bakteriler ve tüberküloz dışı mikobakteriler kontaminant olarak en sık bulunanlardır; ayrıca siyanobakteriler gibi diğer mikroorganizma türlerinin hemodiyalitik tedaviyle ilişkili riski artırma olasılığı da vardır (Silva ve ark., 1996; Lima ve ark., 2005; Gueguim ve diğerleri, 2016).

1996 yılında Pernambuco Eyaleti, Caruaru'da "Hemodiyaliz TrajedisiYaklaşık 60 kişinin ölümüyle sonuçlanan olayda, ölümlerin nedeni olarak hastaların kanını filtrelemek için kullanılan suyun kalitesi belirtildi. Ayrıca, klorun vücuttan atılmasıyla siyanobakterilerden salınan mikrosistin ile insanların diyaliz edildiği sonucuna varıldı. Hemodiyaliz kliniğinde ters ozmos olmayan arıtmadan geçen su, Brezilya'daki sağlık düzenlemeleri ve denetim faaliyetleri üzerinde önemli bir iz bıraktı (Azevedo ve diğerleri, 2002).

Ayrıca 1996 yılında São Paulo eyaletindeki Campinas'taki Hemodiyaliz Merkezinde bir bakteriyemi salgını meydana geldi. Bu olayın ardından bölgenin farklı yerlerinden su ve diyalizat örnekleri toplandı.hemodiyaliz sistemi. İlk koleksiyonda, numunelerin %80'inde her ikisi de gram negatif bakteri olan Pseudomonas aeruginosa ve Burkholderia cepacia sayıları sunulurken, ikinci koleksiyonda örneklerin %100'ünde her iki bakterinin de sayısı gösterildi (Pisani ve ark., 2000). São Paulo Eyaleti, Piracicaba Sıhhi Gözetimi tarafından 2003 yılında A ve B adlı iki hastaneden gerçekleştirilen bir koleksiyonda, arıtılmış diyaliz suyunun 200 örneği analiz edildi. Ünite A, kirleticilerin her biri için sırasıyla 5, 14 ve 52 numunede maya, Pseudomonas aeruginosa ve heterotrofik bakterilerin 200 koloni oluşturan birim (CFU) / mL'nin üzerinde olduğunu gösterdi. Ünite B, kirletici maddelerin her biri için sırasıyla 20, 5 ve 36 numunede maya, Pseudomonas aeruginosa ve heterotrofik bakterilerin 200 CFU/mL'nin üzerinde olduğunu gösterdi (Simões, Pires, 2004).

Pernambuco Eyaleti, Recife şehrinde, her ikisinden de Burkholderia cepacia'nın üç suşu izole edildi.diyaliz tedavisi görenSu sisteminin çeşitli yerlerinden ve hastaların kanından toplanan su numuneleri (her ikisi de 2001'deki bakteriyemi salgını sırasında toplanmıştır). Ters ozmozdan sonra toplanan numuneler, geçmeden önce toplanan numunelerden çok daha yüksek bakteri sayımı göstermiştir; ters ozmoz membranında olası bakteri kolonizasyonunu düşündürmektedir. Su sistemi temizlendikten ve membran değiştirildikten sonra salgın sona erdi (Magalhãoes ve diğerleri, 2003).

Geçmişte, kullanım noktasına yönelik su dağıtım sistemi uzun, geniş çaplı polivinil klorür (PVC) borulardan yapılıyordu, bu da su akışını azaltıyor ve bakteriyel kontaminasyonun artmasına neden oluyordu. Günümüzde paslanmaz çelik, poliviniliden florür (PVDF) ve çapraz bağlı polietilen (PEX) gibi diğer malzemelerden yapılan daha küçük çaplı tüpler, mikrobiyal yapışmayı önleyen ve dezenfeksiyonu kolaylaştıran daha pürüzsüz malzemeler oldukları için tercih edilmektedir. Potansiyel kirlenme kaynakları oldukları için kör noktalardan, durgunluk alanlarından ve yedek tanklardan da kaçınılmalıdır (Pontoriero ve diğerleri, 2003; Silva ve diğerleri, 1996).

Bu sistemdeki kirlenmeyi önlemek için boruların, tankların vediyaliz makineleritemel öneme sahiptir (Silva ve diğerleri, 1996). Perasetik asit ve hipoklorit gibi kimyasal ajanlar, ısı ve ozon, diyaliz tedavi sistemlerinde suyun dezenfeksiyonunda yaygın olarak kullanılmaktadır. En az ayda bir kez yapılan tüm sistemi kapsayan dezenfeksiyon, biyofilm oluşumunu önleyebilir, ancak sistemde bir kez mevcut olduğunda bunun uzaklaştırılması çok zordur ve sürekli bir kontaminasyon kaynağı haline gelir (Pontoriero ve diğerleri, 2003; Montanari ve diğerleri, 2003). , 2009).

Bakteriler iki şekilde bulunabilir; sıvı içinde yüzen bağımsız hücreler (planktonik) veya biyofilm adı verilen katı bir yüzeye yapışan toplanmış topluluklar (bentik) halinde izole edilir; doğada bulunan bakterilerin %99'u biyofilm formundadır. . Tanım gereği bunlar, bakteriler tarafından üretilen, ekzopolisakkaritler (EPS) ile birbirine bağlanan bakteriyel topakları ve hatta çok katmanlı mantarları içeren polimer matrislerdir. EPS ayrıca biyofilmin çoğu durumda sulu bir çözeltiye batırılmış bir katının yüzeyine yapışmasını sağlar (Norf, Arndt, Weitere, 2009; Tortora, Funke, Case, 2016).

2005 yılında Maranhão Eyaleti, São Luís şehrinde A, B ve C adlı üç hastaneden toplanan diyaliz suyu örnekleri, tedavi öncesi örneklerin %100'ünde ve tedavi sonrasında toplananların %33,33'ünde endotoksinler gösterdi. Hastane B suşlarındaki Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Alcaligenes xylosoxidans ve Stenotrophomonas maltophilia bakteri analizinde gram negatif bakterilerin tamamı izole edildi. C hastanesinde Burkholderia cepacia, Ralstonia pickettii ve Flavimonas oryzihabitans suşları ile tüm Gram-negatif bakteriler tanımlandı (Lima ve diğerleri, 2005)

Biyofilmlerin yol açtığı çok sayıda zorluk vardır, bunların uygun olmayan yerlerde bulunması, birikerek boru tıkanması gibi ciddi hasarlara neden olabilir (Tortora, Funke, Case, 2016). Biyofilmler, toplanan bakterilerin planktonik olmaktan ziyade bentik olduğu su örneklemesinin sınırlandırılmasının nedenidir (Sandle, 2015).

Biyofilm, yüzeylere güçlü bir şekilde yapışma kabiliyeti nedeniyle bakterilerin virülans faktörüdür. Virülans faktörü, bakterilerin enfeksiyonları teşvik etme yeteneğini artıran bir stratejidir. Ayrıca biyofilm içerisinde mikroorganizmalar, spesifik genlerin ekspresyonu yoluyla dezenfektanlardan, vücut savunmalarından ve antibiyotiklerden korunur (Pontoriero ve diğerleri, 2003; Trabulsi ve Alterthum, 2015; Singh ve diğerleri, 2017).

Diyaliz suyunun yetersiz arıtılması sırasında ortaya çıkan endotoksinlere bağlı pirojenik reaksiyonların yanı sıra, diyaliz hastalarında morbidite ve mortalitenin ana nedeni olarak bulaşıcı süreçler düşünülebilir (Roth, Jarvis, 2000).

Endotoksinler, lipoprotein, fosfolipid ve lipopolisakkaritten (LPS) oluşan bir dış zara sahip olan gram-negatif bakterilerde bulunur. LPS'nin lipit A olarak adlandırılan lipit kısmı, bakterinin ölümünden sonra parçalanması sırasında salındığında ona toksisite kazandırır ve bakteriyel çoğalma sırasında da salınabilir (Trabulsi, Alterthum, 2015; Tortora, Funke, Case, 2016).

İnsan vücudunda endotoksinler, makrofajlar tarafından salınan sitokinleri uyarır; bunlar, hipotalamusta ateşi uyaran IL-1, IL-6 ve TNF-'dir. Ateşe neden olan maddelere pirojenler denir. İki tür pirojen vardır: endojen ve eksojen. Eksojen pirojenler, vücuda girdiğinde IL-1, IL-6 ve TNF- gibi endojen pirojenleri aktive eden endotoksinler gibi vücuda yabancı maddelerdir (Carvalho, 2002; Trabulsi). , Alterthum, 2015).

Mato Grosso do Sul eyaletinde gerçekleştirilen bir çalışmada, 2012 - 2013 dönemi için hemodiyaliz hizmetinden alınan su analiz raporları incelendi ve örneklerin %1 ila %3'ünde toplam koliform vardı, %1 ila %7'sinde bu değerin üzerindeydi heterotrofik bakteriler için mevzuatın izin verdiği oran ve %6'sı endotoksinler için izin verilen değerin üzerindeydi. Analiz ayrıca numunelerin %1'inin Escherichia coli ve %1'inin Pseudomonas aeruginosa tarafından kontamine olduğunu gösterdi. Toplamanın, su arıtma sisteminin temizliği ve dezenfeksiyonundan yaklaşık 15 gün sonra gerçekleşmesi, temizlik prosedürünün etkili olmadığını gösterdi (Tristão, 2014).

İtalya'daki hastanelerin dokuz diyaliz servisinde 2015 ile 2{016 tarihleri ​​arasında gerçekleştirilen bir araştırmada su numuneleri aylık olarak toplandı; buradaki borular aylık olarak perasetik asitle (%0,5) dezenfekte edildi. Tüm numunelerde endotoksin seviyeleri 0,03 endotoksin ünitesinden (AB) / mL'den düşüktü; bu, izin verilen maksimum seviyenin çok altında bir seviyeydi ve mantar yoktu, ancak dokuz diyaliz koğuşundan ikisinde bakteri sayımı vardı. Koğuşlardan birinde Burkholderia cepacia suşunun, diğer koğuşta ise Pseudomonas aeruginosa suşunun izole edildiğine dikkat edilmelidir. Kontaminasyonu durdurmak için perasetik asit (%2) ve sodyum hipoklorit (%2) ile dezenfeksiyon işlemi yapıldı ve ardından su ile yıkama yapıldı (Totaro ve ark., 2017).