'Sizi temin ederim, böbreğinizde bir sorun yok'

ali.ma@wecistanche.com

Soyut

Normal başlangıç ​​araştırması, ortak semptomları olan bir hastanın, bu terimle birlikte gelen tüm aşağılayıcı çağrışımlarla birlikte, genellikle işlevsel bir bozukluğa bağlı olarak etiketlenmesiyle sonuçlanır. Bir hastayı ikinci bir görüş için görme fırsatı verildiğinde, önceki değerlendirmelerin doğru olduğunu varsaymak yerine açık fikirli olmak önemlidir. Böyle bir tutum hem kesin tanıya ulaşmada yardımcı olur hem de hastaya umut vermede çok önemlidir. Hastanın semptomlarının anlamı hakkındaki endişelerini anlamak, varsayılan bir nedeni belirlemek için ileri araştırmalar ile semptomatik kontrole devam etme kararı arasındaki dengeyi bulmak için kritik öneme sahiptir.

ANAHTAR KELİMELER: hasta, GP,böbrek, Tarih

Böbrek hastalığı için cistanche yan etkileri için tıklayın

Dava sunumu

21-yaşında bir kadın tıp öğrencisi, akut sol bel ağrısı, poliüri ve 37.8 derece ateşle başvurdu. İdrar tahlilinde mikroskobik hematüri, proteinüri ve piyüri saptandı. Tahmini piyelonefrit için intravenöz antibiyotik verildi, ancak sonraki idrar kültürleri negatifti. Semptomlar 5 gün sonra düzeldi. Önceki 2 yıldaki önceki idrar tahlili, aralıklı olarak idrar yolu enfeksiyonları olarak tedavi edilen mikroskobik hematüri, proteinüri ve piyüri saptamıştı.

Takip eden 6 yıl boyunca, akut zonklayıcı sol bel ağrısı, dehidratasyon, poliüri, kusma ve düşük dereceli ateş ile 30'dan fazla hastaneye başvuru oldu. İdrar kültürleri negatif çıkana kadar analjezi, intravenöz sıvılar ve antibiyotik verildi. Bu akut ataklar sırasında semptomlar 72 saat içinde düzeldi. İdrar tahlili genellikle mikroskobik hematüri gösterdi ama asla nitrit göstermedi. İdrar kültüründe bir kez Enterococcus faecalis üredi, ancak diğer tüm idrar kültürleri negatifti. C-reaktif protein ve beyaz hücre sayısı normal kaldı. Semptomların tekrarlayan piyelonefrite bağlı olduğu, ancak bir fark yaratmadığı endişesi nedeniyle uzun süreli profilaktik antibiyotikler reçete edildi. Akut ataklar arasında hasta, sol belde sürekli bir ağrı, yorgunluk ve poliüri şikayeti ile 24 saat içinde noktüri de dahil olmak üzere beş litreye kadar idrar yaptı.

Kapsamlı görüntüleme ile kapsamlı bir şekilde araştırıldı ve bulaşıcı hastalıklar, immünoloji ve ikinci görüş ile gözden geçirildi.böbrekdoktorlar. Pozitif tüberküloz (TB) ELIspot Yazar: Cambridgeshire, İngiltere'de bir pratisyen hekim tespit edildi ve hasta gizli tüberküloz tedavisi gördü. kanıt yokböbrekTB bulundu.

Tekrarlayan epizodlar için hiçbir neden bulunamadı ve kendisine defalarca 'Sizi temin ederim, sizin durumunuzda bir sorun yok' denildi.böbrek.'

Bir tıp öğrencisi olarak klinik bağlanmadayken, tekrar akut bir sol bel ağrısı epizoduyla başvurdu.böbrekultrason 'şişmiş' bir sol ortaya çıkardıböbrek. Bunu manyetik rezonans anjiyografi (MRA) izledi. Arter incelemeleri normaldi, ancak venöz görüntüler solda kompresyon olduğunu gösteriyordu.böbrekaort ve superior mezenterik arter (SMA) arasındaki ven, fındıkkıran sendromu tanısı ile uyumlu (Şekil 1).

Semptomatik fayda bildirilmesi üzerine aspirin başlandı ancak anlamlı bir fark olmadı.1 Kilo alımının fayda sağladığı bildirildiğinden vücut kitle indeksi 19 kg/m2 olan hasta 5 kg kilo aldı ve bu sadece kilo alımını sağladı. semptomlarda geri dönmeden önce kısa vadeli bir fayda. Bu süre zarfında şiddetli ortostatik proteinüri tespit edildi.2

Cistanche böbrek hastalığını tedavi edebilir

Kesin bir fındıkkıran sendromu tanısı, sunumdan 6 yıl sonra doğrulandı, seçici solböbrek7 mmHg'lik bir geri çekme gradyanını ölçen ven venografisi (<1 mmhg="" in="" control="" patients;="" pressure="" gradient="" of="" 3="" mmhg="" is="" indicative="" of="">böbrekhipertansiyon).3 Venografi sırasında çekilen görüntüler solböbrekSMA ve aort arasındaki kompresyonun neden olduğu ven, sol distal kısmın şişmesinin eşlik ettiği bozulmuş venöz çıkışa işaret eden kontrast stazı ile birlikteböbrekdamar. Sol renal vene kontrast enjekte edildiğinde, fındıkkıran sendromunun alevlenmesi sırasında yaşananla aynı sol belde ani bir ağrıya neden olduğu kaydedildi.

Tedavi seçenekleri düşünüldü ve semptomlarının zayıflatıcı ve tekrarlayan doğası nedeniyle sol şeklinde ameliyat yapıldı.böbrekototransplantasyon.böbrekototransplantasyon, bir sol donör nefrektomisini ve ardındanböbreksağ tarafta. Ameliyat sonrası tüm semptomlar tamamen düzeldi.

Ameliyattan üç ay sonra hastada 220/118 mmHg kan basıncı ile ilişkili görsel semptomlarla birlikte şiddetli baş ağrıları vardı. nakilböbrekarter stenozu saptandı (Şekil 2). Bu stentlendi ve normotansiyon kısaca geri döndü. Bu, ne yazık ki, daha ileri müdahalelere rağmen, şiddetli hipertansiyon ile ilişkili iki restenoz atağı ile sonuçta başarılı olmadı. Sonunda, ototransplantın nefrektomisi yapıldı. Ameliyattan sonra iyileşti ve hastaneye tekrar kabul edilmedi.

Nefrektomisinin üzerinden yedi yıl geçti, başka hiçbir tıbbi sorunu olmadı ve şimdi bir pratisyen hekim ortağı ve eğitmeni. Bu makalenin de yazarıdır.

Steteskopun yanlış tarafından yansımalar 20'li yaşlarımın tamamında doktor olmaya çalışırken hastaydım. Bu şimdi farklı bir yaşam gibi görünse de, bugün olduğum pratisyen hekimi (GP) şekillendirdi. Sıklıkla 'sorun yaratanlar' olarak etiketlenen hastaları veya 'işlevsel' olarak reddedilen semptomları görüyorum. Ne yazık ki, çoğu zaman bu etiketler bir hastanın teşhis arayışında hızla uygulanır ve yargılayıcı varsayımlara yol açar, bazen tanıyı tamamen engeller.

Hiçbir neden bulunamazsa, bu, tanımlanacak bir neden olmadığı anlamına gelmez ve 'ama bu inanılmaz derecede nadirdir', bunun imkansız olduğu anlamına gelmez. Bu ifadeler, bakımım sırasında çok sık kullanıldı. Karşınızda bir hastanız olduğunda, neden başvurduklarını ve semptomların yaşamları üzerindeki etkisini düşünün, hastayı dikkatle dinleyin. Öykü almadan önce ön yargıda bulunmayın, ekibinizin sahip olabileceği aynı sonuca atlamaktan kaçının, tanısı olmayan birini yalnızca doğru tanı henüz bulunamadı diye işlevsel olarak etiketlemeyin. Ağrının anatomik pozisyonunda sol belden kaynaklandığının açıkça görüldüğü ilk başvurunun üzerinden altı yıl geçti.böbrekyapılan bir teşhise.

İlk radyolojik anormalliğin ('şişmiş'böbrekultrasonda) doğru tanı yolu açıldı. Bu radyolog alçakgönüllü ve dürüsttü, canlandırıcı bir değişiklikti, sadece 'Neyin yanlış olduğunu bilmiyorum ama solböbreknormal değil.' sahip olduklarının söylenmesini kimse istemez.böbrekAma 6 yıldır hiçbir tanı konmadan ağrı çekiyorsanız ve şimdi tüm geleceğinizi tehdit eden birden fazla başvurunuz varsa, hiç umudunuz yok. Teşhis, iyileşmenin, iyileşmenin ve umudun anahtarıdır. Bu, teşhis yolculuğundaki dönüştürücü andı.

Kendi çabalarımla teşhisime ulaştım,böbrekdamar sıkışması sendromu (fındıkkıran sendromu olarak da bilinir); O zaman kanıtlamak zorunda kaldım.

6 yıl boyunca acım itibarsızlaştırıldı, gündemim sorgulandı, dürüstlüğüme pek çok kişi tarafından güvenilmezdi.böbrekekip, yine de bana tekrarlayan piyelonefrit hastasıymışım gibi davranmaya devam ettiler. Neyse ki, birböbreksemptomlarımın gerçek olduğuna inanan ve sebebini bulmaya çalışan doktor ve radyolog. Ancak takım içinde ilerlemeyi engelleyen bir anlaşmazlık vardı. etiketlenmiştim; Ben 'işlevsel', ilgi arayan doktor, sinir bozucu 'uzman hasta'ydım. Bu gerçek ve gerçek bir sorundu. Çoğu kişi bunu duymadan çok önce teşhisin fındıkkıran sendromu olduğu sonucuna vardım, bu durum hakkında hepsinden daha çok şey biliyordum. Danışmanlar, tıp öğrencileri tarafından öğretilmeyi pek hoş karşılamazlar.

Bir MRA tanımlanırkenböbrekven kompresyonu, venografi gelmiyordu. Bu hayal kırıklığı yarattı; risksiz değil ve sol arasında artan basınç gradyanıböbrekven ve vena kava inferior, herhangi bir cerrahi müdahaleden önce yapılması gereken altın standart tanı testi olarak kabul edilir.4,5

Cistanche böbrek hastalığını tedavi eder

Bu benim en kötü anlarımdan biriydi, iyileştirici tedaviye kapı açacak kesin bir teşhis prosedürü reddedildi.böbrekBazı asemptomatik bireylerde damar sıkışması görülür ve bu, daha geniş alanda birçok kişiye yol açmıştır.böbrekfındıkkıran teşhisini gözden düşürmek için ekip. Bununla birlikte, beni etiketleyenlerin benim hakkımda çok az şey bildikleri, çoğunlukla benimle tanışmadığı veya beni incelemediği için dikkate değer olan şey. Onlar, hastadan uzak, sadece sayıları tedavi eden danışmanlardı. Bu vakadan alınacak kritik bir ders, hastayla tanışmak ve hikayeyi dinlemek, sadece hikayeyi dinlemek değil; dinlemek.

Bir dönüm noktası ortostatik proteinüri bulunduğunda, anormal sayılar artık semptomları ve radyolojiyi destekledi. Sonunda, venografi devam etti ve tanıyı doğruladı ama yine bir engel belirdi: 'Ameliyat bir kutu solucan açacak.' Gerçekten de yapmış olabilir, ama bilinçli bir karar vermek hastanın seçimi değil mi, yoksa acı dolu bir yaşam benim kaderim miydi? BenimböbrekDoktor, cerrahi komplikasyonlardan korktuğu için altın kuralı 'zarar verme' kuralının çiğnenmesinden korkuyordu. Buna karşılık, hiçbir şey yapmamanın ilerlemekten çok daha zararlı olduğunu savundum; cerrahi sevk izledi.

Hem Fransa'da hem de ABD'de, her ikisi de ameliyat olma isteğimi destekleyen tedavi görüşlerini bizzat araştırdım. Netleştiğinde düşünüyordumböbrekFransa'da damar transpozisyonu, birböbrekbünyesinde organ nakli cerrahıböbrekmerkezin altındaydım ve Londra'daki başka bir böbrek ünitesinden ikinci bir görüş aldım. Bu, ilk sunumdan 8 yıl sonraydı.

ikinci görüşböbreknefrektomi durumu iyileştireceği için doktor fedakar bağış önerdi. Tedavi ekibim bu çözümü hem 'dramatik' hem de riskli olarak değerlendirirken, açıkçası tehlikeli bir bağışta bulunmanın fedakarca bir şey olduğunu hissetmedim.böbrek. Ayrıca, proteinüri normalden kaynaklanıyorsa endişelendim.böbrek, nefrektomi riski olabilirböbreksonraki yıllarda başarısızlık

Nakil cerrahı dinledi, sorunu anladı ve ameliyata devam etmeyi teklif etti. Onun teklifiböbrekototransplantasyon, tartışmalı bir görüşböbrekmerkez

Daha önce İngiltere'de bu durum için ototransplantasyon yapılmamıştı ve büyük bir ameliyattı. Bir durum veya tedavi nadir olabilir, ancak bu imkansız olduğu veya yapılamayacağı veya yapılmaması gerektiği anlamına gelmez.

Ameliyattan sonra uyandığım andan itibaren fındıkkıran semptomları tamamen düzeldi. Rahatlama hissim elle tutulur cinstendi; geleceğim on yıllık bir belirsizlikten sonra rayına oturdu.

Bu yolculuk bir doktor ve bir insan olarak beni değiştirmişti. Tüm önemli kararları, ameliyatı düşünürken kullandığım yöntemle tartıyorum. Olabilecek en kötü sonuç neydi? kaybetmekböbrekDevam etseydim ya da devam etmeseydim sonsuz bir acı döngüsünde kalsaydım. Bu iki seçenekten en iyisini seçtim; Ototransplantasyon kararından dolayı pişmanlık duymuyorum. Geçmişe bakmak faydalıdır, başlangıçta nefrektomiyi seçmiş olsaydım şimdi aynı pozisyonda olurdum ama hikayenin çok daha kötü sonuçları olabilirdi.

Benimki gibi vakalardaki zorluk, bir neden bulmak için devam eden araştırma ile semptomatik kontrole devam etme kararı arasındaki dengedir. Büyük hayal kırıklıklarımdan biri, semptomlarımın kontrol altına alınmamasıydı. Olası bir hastada günlük diklofenakböbrekHastalık saçma görünüyordu, klinisyenin kendini daha iyi hissetmesi için acıyı örtbas etmek hastanın yararına değil.

Çarpıntı, karın ağrısı veya baş ağrısı gibi açıklanamayan semptomları olan hastalara danışırken, elbette başlangıçta kırmızı bayrak özelliklerini hariç tutun. Ardından, semptomların etkisine odaklanmadan önce altta yatan herhangi bir ciddi patoloji nedenini hariç tutun. Birçok hasta, semptomun kendisi o kadar rahatsız edici olmadığında semptomlarının ciddi olmadığına dair güvence isterken, diğerleri için semptomun kendisi aktiviteyi sınırlar, tüm enerjiyi tüketir, ilişkileri mahveder ve hayatlarını mahveder - genellikle kronik ağrı ile. Bir klinisyen olarak, benim için tarihin en önemli kısmı, semptomun hastanın yaşamı üzerindeki etkisidir; kırmızı bayraklar bir kez hariç tutulduğunda, bu etki, semptomatik kontrole karşı araştırma kararına rehberlik etmelidir. Bir hasta ilerleme olmadan bir araştırma döngüsüne saplanırsa, hasta üzerinde yeni bir çift gözle ikinci bir görüş verimli olabilir ve bazen araştırmadaki bir duraklama diğer semptom ve bulguların yerleşmesine veya yeni bulguların yerleşmesine izin verebilir. yüzey, zamanı bir teşhis aracı olarak kullanmak.

Kimseyi 'suçlu' tutmuyorum ve davamı başarısızlık olarak görmüyorum. Teşhis ve tedaviyi hızlandırmak için önemli fırsatlar, göz ardı edildiğinden değil, daha fazla araştırma ve cerrahi tedaviden zarar görme korkusu olduğu için kaçırıldı. Sonuç olarak, ekip bu semptomların işlevsel olduğunu varsaydı ve üzerimdeki önemli etkiyi takdir etmedi veya empati kurmadı. eğer bu aşılmış olabilirböbrekEkip, fındıkkıran sendromunu daha önce araştırmıştı, çünkü bilgiyle, kaçırılan fırsatlar tespit edildi ve tedavi devam edebildi. Dahası, bu hastalığın ne kadar yıkıcı ve yıkıcı hale geldiğine dair bir empati eksikliği vardı. Her kabul farklı bir ekip altındaydı, sürekliliğin olmaması, kimsenin hikayeyi bir araya getirmediği anlamına geliyordu ve kabuller çok sık olduğu için normalleştirildi. Yeni normalim iyi değildi!

Geriye dönüp bakıldığında, farklı bir hastaneden çok daha önce alınan ikinci bir görüş faydalı olabilirdi ve tanıyı hızlandırabilirdi. Bir doktor olarak neyin yanlış olduğunu bilmediğinizi söylemekten ve başkalarından yardım istemekten asla korkmayın; alçakgönüllülük ve dürüstlük bazen bilgiden daha önemlidir. Bu hikayedeki en yardımcı doktor, neyin yanlış olduğunu bilmediğini ancak solböbrekdoğru değildi. Olguya geri dönersek, idrar kültürlerinin biri dışında tüm idrar kültürleri temiz olduğunda erkenden sorgulanması gereken tekrarlayan piyelonefrit tanısıdır. Bu, ilk teşhisin yanlış olduğu, ancak hastayı takip ettiği ve silinmesi zor olduğu zaman riski vurgular.

Böbrek için Cistanche ürünleri

Benimkine benzer mücadelelere tanık olduğum üç unutulmaz hastam oldu. Hiçbir teşhis bulunamadı ve işlevsel, rahatsız edici veya akıl hastası olarak etiketlendiler. Umutsuzluğa kapıldılar ve tüm umutlarını yitirdiler. Bunlardan ikisi, genellikle işlevsel olarak etiketlenen ağlamaklı genç kadınlardı. Her ikisi de pelvik ağrı ile başvurdu ve normal incelemeleri vardı. Birine endometriozis, diğerine yumurtalık kanseri teşhisi konuldu. Tekrarlayan hıçkırıklarla başvuran yaşlı bir adama metastatik teşhisi konuldu.böbrekkanser. Her birinde kritik adım, tarihi baştan almak, incelemeyi tekrarlamak ve ilgili araştırmaları tamamlamaktı. Bazen sorun o kadar uzun süredir devam ediyor ki hasta nereden başlayacağını bilemiyor. Her zaman sorduğum soru, 'En son ne zaman kendini tamamen iyi hissettin?'

Şimdi tıp öğrencilerine ve pratisyen hekim adaylarına ders verdiğim bir pozisyondayım, onları tekrar öykü almaya, tanıyı ve önceden yapılmış varsayımları sorgulamaya teşvik ediyorum. Baştan başlayın ve hepsinden önemlisi hastayı dinleyin. Bu zaman alacak; Nadiren sahip olduğumuz zaman, ancak çok sık yaparsak, karşılığında çok daha fazla zaman kazandırır ve potansiyel olarak hayat kurtarabilir.

Bir pratisyen hekim olarak, sabırlı bir yolculuğun ardından bireye bütün olarak bakma ayrıcalığına sahibim. Zaman zaman, ikinci basamak klinisyenleri teşhis kutularına sıkışıp kalarak 'Bu benim bölümüm değil' şeklinde yanıt verebilirler. Hasta daha sonra çeşitli bölümlerden geçirilir veya GP'ye geri gönderilir ve işlevsel olarak etiketlenir. Bu, şu tavırla özetlenebilir: 'Neyin yanlış olduğunu bulamıyorum, bu yüzden yanlış bir şey olmamalı'.

Birinci basamakta, bir hastayı sevk edebilsek de, semptomları için bir neden bulunamazsa eninde sonunda bize geri dönecekler. Kapıdan giren her hasta, öykümüz alınana kadar açıklanamayan semptomlara sahiptir, oysa ikinci basamakta genellikle ilk ayırıcı tanı yapılmıştır. Bir hastanın, silinmesi zor olabilecek bir 'etiket' zaten yerinde olduğu zaman endişeleniyorum; benim durumumda, ilk başvuruyu takiben her başvuru piyelonefrit olarak etiketlendi.

Çözüm

Fındıkkıran sendromu tartışmalı olmaya devam ediyor; nadirdir ve bu durumla ilgili sınırlı araştırma ve deneyim vardır. En iyi tedavi yaklaşımı ve hatta en iyi teşhis yöntemi konusunda bir anlaşma yoktur. Konservatif tedavi başarısız olduğunda ve zayıflatıcı semptomlar kaldığında, cerrahi seçenekler arasında açık veya laparoskopik cerrahi veya endovasküler stentleme yer alır.böbrekdamar sıkıştırma. Tek bir tanı kriteri yoktur, ancak süperior mezenterik arterin açısını ölçmek ve ilişkili sol tarafı aramak için ultrason veya kesitsel görüntüleme ile görüntülemeye ihtiyaç vardır.böbrekdamar sıkıştırma. Resmi venografi tanıda altın standart olmaya devam etmektedir.6,7

Yolculuğum boyunca bazı doktorlar yargılayıcı ve düşüncesiz davrandılar. Fındıkkıran sendromu teşhisi, nadir görülmesi ve bilgi eksikliği nedeniyle reddedilmişti. Muhtemelen kısmen kendim de bir doktor olduğum için işlevsel olarak etiketlenmiştim. Hekimler, inançsızlık sürüsünü takip ederek hastayı gözden düşürdü ve sayıları tek başına tedavi etti. Duymama ve dinlememe.

Kulaklarını aç, zihnini aç, baştan başla, cevap önünde olacak. 'Sizi temin ederim ki, sizin durumunuzda bir sorun yok.böbrek.' Evet, haklılardı - ama sorun bir inç sağdaydı.

Anahtar noktaları

>'En son ne zaman iyi hissettin?' Önyargı veya önyargı olmadan tarihi en baştan alın.

>Hastayı bir bütün olarak anlamaya çalışın – semptomların hastanın yaşamı üzerindeki etkisi nedir. Bu, hastanın semptomlarıyla yaşamasını desteklemeye karşı daha fazla araştırma seçeneğini değerlendirirken önemlidir.

>Nadir imkansız demek değildir.

>Zarar vermeyin, hangi zararın daha büyük olduğunu değerlendirmek için hastayla birlikte çalışın – hiçbir şey yapmamak veya riskli bir prosedüre devam etmek. Bilgilendirilmiş rıza ile yüksek riskli prosedürlerin tamamen haklı olduğunu unutmayın.

>Bir doktor olarak neyin yanlış olduğunu bilmediğinizi söylemekten asla korkmayın; alçakgönüllülük ve dürüstlük bazen bilgiden daha önemlidir.

Referanslar
1 Shin JI, Lee JS. Fındıkkıran fenomeni ile ilişkili kronik yorgunluk belirtileri aspirin ile tedavi edilebilir mi? Med Hipotezleri 2007;69:704–5.
2 Wendel RG, Crawford ED, Hehman KN. 'Fındıkkıran' fenomeni: alışılmadık bir nedenböbrekhematüri ile varisler. J Urol 1980;123:761–3.
3 Beinart C, Sniderman KW, Tamura S, Vaughan Jr ED, Sos TA. Ayrıldıböbrekinsanlarda damardan aşağı vena kava basıncı ilişkisine. J Urol 1982;127:1070–1.
4 Rudloff U, Holmes RJ, Prem JT ve ark. Sol mezoaortik kompresyonböbrekven (fındıkkıran sendromu): olgu sunumları ve literatürün gözden geçirilmesi. Ann Vasc Surg 2006;20:120–9.
5 Wang L, Yi L, Yang L et al. Fındıkkıran sendromu tanı ve cerrahi tedavisi: tek merkez deneyimi. Üroloji 2009;73:871–6.
6 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Fındıkkıran sendromu: mevcut tanı kriterleri ve yönetim kılavuzları hakkında bir güncelleme. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017;53:886e894.
7 Macedo GL, Santos MA, Sarris AB, Gomes RZ. Fındıkkıran sendromunun tanı ve tedavisi: son 10 yılın gözden geçirilmesi. J Vasc Sütyen 2018;17:220–8.