İkinci Bölüm Böbrek Nakli Adaylarında Helicobacter Pylori Eradikasyonu

Sonuçlar

Toplamda, medyan yaşı 47 olan (IQR: 38 - 56) 83 hasta analiz edildi. Altta yatan başlıca hastalıklar sistemik arteriyel hipertansiyon ve diabetes mellitus iken, ana diyaliz türü hemodiyalizdi. Üst gastrointestinal endoskopi öncesi medyan diyaliz süresi 14 aydı (IQR: 6 - 48). Tablo 1, nakil öncesi hastaların demografik ve klinik özelliklerini göstermektedir.

Çalışma, H. pylori'nin yüzde 61,4 yaygınlığını gösterdi. Histoloji, H. pylori için bir tanı yöntemi olarak yüzde 98, hızlı üreaz testi ise yüzde 60,8 oranında pozitiflik gösterdi. Hızlı üreaz testi sadece bir hastada H. pylori'yi ayrı olarak saptadı. H. pylori testi pozitif çıkan 51 hastadan 18'i takibi kaybetti. Böylece 33 hasta tedavi protokolünün parçası oldu. Enfeksiyon eradikasyon oranı yüzde 48,5 idi (Şekil 1).

Endoskopilerin yüzde 96,4'ünde bulgular olumluydu. En sık saptanan lezyon ekzantematöz pangastrit idi. Birkaç hastada ülser vardı. Sadece bir hasta, Barrett's özofagusu olan prekanseröz bir lezyon sundu. Malign lezyon saptanmadı. Fisher'in kesin testine göre endoskopik bulgular, semptomatoloji ve H. pylori varlığı arasında ilişki yoktu (Tablo 2).

Gastrointestinal semptomlar hastaların yüzde 61,4'ü tarafından bildirildi. Endoskopik ülser bulguları olan hastalarda epigastrik ağrı görülmedi. Mide bulantısı ve piroz sık görülen semptomlardı. Kusmanın ekzantematöz pangastritle daha fazla ilişkili olma eğilimi vardı (Tablo 3).

Telefonla 7 günlük takip sonrasında tüm hastalar tedaviye iyi uyum gösterdi. Tam uyum, hastalar 14 günlük tedaviden sonra bir nefroloğa döndüklerinde doğrulandı; tedavi denetimli hap almayı içermiyordu.

Cistanche etkisini elde etmek için buraya tıklayın

Tartışma

Böbrek nakli adaylarında yüksek bir H. pylori prevalansı bulundu. Teşhis yöntemlerinin birlikteliği, üst gastrointestinal endoskopi ile H. pylori'nin saptanması açısından dezavantajlıydı. Dahil edilen hastalarda 14 gün boyunca üçlü şema kullanıldıktan sonra eradikasyon oranı düşüktü.

Birinci basamak üçlü şema (proton pompa inhibitörü, amoksisilin ve klaritromisin) ile tedaviden sonra genel popülasyonda H. pylori'nin eradikasyon oranı son yıllarda, özellikle daha kısa şemanın (7 gün) kullanılmasından sonra düşmüştür15. 2003'te yüzde 93,5 idi ve 2012'de yüzde 78,8'e düştü15. Bazı meta-analizler, 14 günlük daha uzun bir tedaviyle daha yüksek eradikasyon oranları gösteriyor16,17,18,19. Son literatür incelemeleri, üçlü tedavi süresindeki artışın, antimikrobiyallerin türü ve dozundan bağımsız olarak H. pylori eradikasyon oranını artırdığını (yüzde 72,9'a karşı yüzde 81,9) göstermiştir17.

Kronik böbrek hastalarında H. pylori eradikasyon oranı, kullanılan antimikrobiyal şemalara göre üçlü, dörtlü veya sıralı olarak değişir. Seyyedand ve işbirlikçilerinin çalışmasında, 14 gün boyunca günde iki kez 30 mg lansoprazol, günde iki kez 250 mg klaritromisin ve günde iki kez 500 mg amoksisilin içeren üçlü şema, H. pylori için yüzde 76,7'lik bir eradikasyon oranı gösterdi20. Başka bir çift kör prospektif klinik çalışma, iki grup kronik böbrek hastalığı hastasını karşılaştırdı. 35 hastadan oluşan bir grup 14 gün boyunca günde iki kez 20 mg omeprazol, 500 mg klaritromisin ve 1000 mg amoksisilin içeren şemanın tam dozunu alırken, diğer 31 hasta grubu aynı ilaçları aynı süre boyunca ancak bir kez almıştır. bir gün. Her iki grubun eradikasyon oranı yüzde 73 idi ve iki rejim arasında istatistiksel bir fark yoktu (p= 0.973)21.

Üçlü tedavinin uzun zaman dilimi hastalarımız tarafından tercih edilmesine rağmen, daha düşük bir eradikasyon oranı bulduk. Bunun nedeni, uzun süreli tedaviye zayıf uyum veya kullanılan ilaçlardan birine, özellikle klaritromisine karşı bilinmeyen bir direnç olabilir. Klaritromisine direnç, üçlü tedavi başarısızlığının hala en yaygın nedenidir ve tedavi süresi, genel popülasyondaki yüksek klaritromisin direnci oranlarını etkilemez13. Brezilya'nın 5 makro bölgesini değerlendiren önceki bir çalışmada, klaritromisine karşı bakteri direnci yüzde 15 ila 20 arasında değişmiştir22. Mevcut çalışma, ne kültür ne de bir antibiyogram yapılmadığı için klaritromisine direnci değerlendirememiştir13.

Tedavi öncesi histolojik parametrelerin H. pylori eradikasyon oranı üzerindeki etkisi halen tartışmalıdır. Georgopoulos ve arkadaşları, yüksek antral gastrit derecesi ve aktivitesi skorlarının herhangi bir korpus gastrit derecesi ile birlikte bulunmasının, antibiyotiklerin iltihaplı mukozada kolaylaştırılmış difüzyonu fikrini destekleyerek tedavinin sonucunu olumlu yönde etkileyebileceğini öne sürdüler23. Bununla birlikte, mevcut çalışmada, en yaygın endoskopik bulgu pangastrit ve lavman olmasına rağmen, daha düşük bir eradikasyon oranı bulduk.

H. pylori mide kanseri için en önemli etyolojik faktördür. H. pylori, atrofik gastritte ve intestinal metaplazide prekanseröz değişikliklere ilerleyebilen kronik gastrik inflamasyona neden olur. Mide kanseri riski, kanser öncesi bu değişikliklerin yaygınlığına ve şiddetine göre artar. H. pylori'nin ortadan kaldırılması, mide iltihabının çözülmesini sağlayabilir, mide mukozası hasarının ilerlemesini durdurabilir, H. pylori'nin neden olduğu ilave DNA hasarını önleyebilir, mide asidi salgısını iyileştirebilir ve iç ortamın normale dönmesini sağlayabilir8. Bu nedenle, H. pylori ve kronik böbrek hastalığı olan hastalarda antimikrobiyal rejimle tedavinin düşünülmesi gerektiğine inanıyoruz.

Cistanche hapları

Kronik böbrek hastalığı olan hastalarda gastroduodenal bozukluk riski daha yüksektir. Tüm hemodiyaliz ve periton diyalizi hastalarının, özellikle gastroduodenal kanama öyküsü olan veya antikoagülan ve/veya nonsteroidal antiinflamatuar ilaç kullanan hastalarda peptik ülser gelişme olasılığını azaltmak için endoskopik değerlendirmeye tabi tutulması önerilir24. H. pylori saptanma olasılığını artırmak için üst gastrointestinal endoskopi ile ilişkili iki tanı yöntemi kullandık. Literatür, hızlı üreaz testinin sırasıyla yüzde 80 ile 100 ve yüzde 97 ile 99 arasında değişen yüksek duyarlılığını ve özgüllüğünü göstermektedir16,25. Ancak mevcut çalışmada hızlı üreaz testi ile H. pylori saptaması düşüktü. Testin bu durumu açıklayabilen bir dezavantajı, son zamanlarda antimikrobiyallerin, bizmut bileşiklerinin veya PBI'lerin kullanılmasının neden olduğu üreaz aktivitesindeki azalmaya veya aklorhidriye bağlı yanlış negatif sonuçlardır. Ayrıca üremiden mide kanamasının varlığı yöntemin sensitivitesini ve spesifitesini azaltır. Ayrıca, mevcut bakteri miktarı testin hassasiyetini etkiler; örnekte 10,000 üzerindeki miktarlar pozitif sonuçları belirtirken bunun altındaki miktarlar yanlış negatifler oluşturabilir. Hızlı üreaz testi, iki mide bölgesinin (gövde ve antrum) biyopsisinden farklı olarak, bir mide bölgesinin (antrum) biyopsisi ile yapılmalıdır. Şimdilik hastalarımızda her iki yöntemin birlikteliğinin değerlendirme maliyetlerini artırdığını ve saptama oranında artışa yol açmadığını düşünüyoruz.

Semptomların ortaya çıkışı ve tipi hastalar arasında önemli ölçüde değişebilse de, kronik böbrek hastalığı olan hastalarda yüksek bir gastrointestinal hastalık insidansı vardır11. Böbrek nakli bekleyen kronik böbrek hastalığı olan hastalarda anoreksi, bulantı, kusma ve dispepsi gibi birçok gastrointestinal semptom yaygındır. Bu semptomlar üreminin göstergesi olabilir veya üst gastrointestinal sistemdeki anlamlı bir lezyonun varlığını güvenle tahmin etmeyi zorlaştıran ilaçlar ve elektrolit dengesizliğinin bir sonucu olabilir. Bununla birlikte, peptik ülseri olan birçok kronik böbrek hastalığı hastası asemptomatiktir26,27 ve böbrek nakli öncesi ve sonrasında, özellikle yüksek immünsüpresyon döneminde28 önemli komplikasyonlar gösterebilir. Bu bulgu çok önemlidir, çünkü aktif bir peptik ülser böbrek nakli için bir kontrendikasyondur29 ve nakilden önce üst gastrointestinal endoskopi tavsiyesini kuvvetle destekler. Renal transplantasyon öncesi değerlendirme sırasında asemptomatik adaylarda H. pylori için üst gastrointestinal endoskopi ile rutin triyajın rolüne dair somut kanıt yoktur ve transplant merkezleri arasında fikir birliği yoktur30. Aynı böbrek nakli merkezinde gerçekleştirilen yakın tarihli bir çalışmada, Homse ve işbirlikçileri, hastalar semptom göstermeseler bile analiz edilen tüm hastalarda gastrointestinal kanalda lezyonların bulunduğunu gösterdi6. Çalışmanın bulgularının, kronik böbrek hastalığı olan hastalarda böbrek nakli için hazırlık rutininde üst gastrointestinal endoskopi önerisini haklı çıkardığına inanılmaktadır.

Cistanche tubulosa ve Standardize Cistanche

Bu, böbrek nakli adaylarında nakil öncesi hazırlık için üst gastrointestinal endoskopilerden elde edilen bulguları ve H. pylori tedavisinin etkinliğini değerlendiren ilk çalışmalardan biridir. Tedavinin başlamasından 7 gün sonra telefonla iletişim yoluyla ilaç uyumunun doğrulanması da çalışmanın güçlü bir yönü olarak kabul edildi. Tam uyum, hastalar tedavi bitiminden sonra nefrolog tarafından görüldüğünde doğrulandı, ancak denetimli hap alımı yapılmadı. Bu popülasyonda H. pylori enfeksiyonu ile üst gastrointestinal endoskopi bulguları arasında bir ilişki bulundu. Analiz edilen hasta sayısının düşük olması ve kısmen hastaların üst gastrointestinal endoskopiyi tekrarlamak için nakil merkezlerine erişimde karşılaştıkları zorluklardan kaynaklanan takip kayıpları gibi çalışmanın bazı sınırlamaları dikkate alınmalıdır. Bu nedenle, sonuçlarımız dikkatle yorumlanmalıdır. Çalışmanın bir diğer kısıtlılığı ise böbrek nakli sonrası üst sindirim endoskopisi yapılmamış olmasıdır. Asemptomatik hastalarda performansının kapsamı Ulusal Sağlık Sisteminde sınırlı olduğundan, bu orijinal çalışmaya dahil edilmemiştir. Diğer bir kısıtlılık ise H. pylori'ye karşı kullanılan ilaçlardan ikisinin (amoksisilin ve klaritromisin) hemodiyaliz sırasında filtre edilmesidir. Bu etkiyi en aza indirmek için hastalara bu ilaçları hemodiyalizden sonra almaları söylendi.

Diyaliz hastalarında H. pylori için ayrıntılı bir endoskopik değerlendirme ve eradikasyon tedavisi için klinik bir protokol yoktur. Bu nedenle, mevcut çalışmanın24,31bulgularını doğrulamak ve genişletmek için gelecekteki çalışmalar geliştirilmelidir.

Çözüm

Renal transplant adaylarında H. pylori prevalansı yüksek bulundu ve uzun süre uygulanan üçlü antimikrobiyal tedavinin eradikasyon oranı düşüktü. Nakil öncesi değerlendirmede rutin üst gastrointestinal endoskopi performansı çoğu hastada gastrointestinal lezyonları saptadı ve endoskopik bulgular semptomlarla ilişkili değildi. Hızlı üreaz testinin mide mukozası histolojisi ile ilişkisi H. pylori saptama oranını artırmadı.

Cistanche kapsülleri

Referanslar

14. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, et al. Helicobacter pylori enfeksiyonunun yönetiminde güncel kavramlar: Maastricht III Uzlaşı Raporu. Bağırsak. 2007 Haziran;56(6):772-8.

15. Kim SE, Park MI, Park SJ, Moon W, Choi YJ, Cheon JH, et al. Birinci basamak üçlü tedavi ile H. pylori eradikasyon oranlarındaki eğilimler ve eradikasyon tedavisinde ilgili faktörler. Koreli J Intern Med. 2015 Kasım;30(6):801-7.

16. Calvet X, Sánchez-Delgado J, Montserrat A, Lario S, RamírezLázaro MJ, Quesada M, et al. Helicobacter pylori için teşhis testlerinin doğruluğu: yeniden değerlendirme. Klinik Enfeksiyon Dis. 2009 Mayıs;48(10):1385-91.

17. Yuan Y, Ford AC, Khan KJ, Gisbert JP, Forman D, Leontiadis GI, et al. H. pylori eradikasyonu için rejimlerin optimum süresi. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aralık;(12): CD008337.

18. Karatapanis S, Georgopoulos SD, Papastergiou V, Skorda L, Papantoniou N, Lisgos P, et al. "H. pylori eradikasyonu için 7, 10 ve 14-günlük rabeprazol bazlı standart üçlü tedaviler: hala etkili mi? Randomize bir çalışma". Açta Gastroenterol Belg. 2011;74:407-12.

19. Puig I, Baylina M, Sánchez-Delgado J, López-Gongora S, Suarez D, García-Iglesias P, et al. Sistematik inceleme ve meta-analiz: H. pylori birinci basamak tedavisi için bir proton pompası inhibitörü, amoksisilin ve metronidazolü birleştiren üçlü tedavi. J Antimikrob Kemoterapi. 2016 Ekim;71(10):2740-53.

20. Majidi MRS, Pirayyatlou PS, Rajabikashani M, Firoozabadi M, Majidi SS, Vafaeimanesh J. Son dönem böbrek hastalığı olan hastalarda Helicobacter pylori eradikasyon rejimlerinin karşılaştırılması. Gastroenterol Hepatol Yatak Tezgahı. 2018;11(1):15-9.

21. Ardakani MJE, Aghajanian M, Nasiri AA, MohagheghShalmani H, Zojaji H, Maleki I. Son dönem böbrek hastalığı olan hastalarda Helicobacter pylori eradikasyonu için yarım doz ve tam doz üçlü tedavi rejimlerinin karşılaştırılması. Gastroenterol Hepatol Yatak Tezgahı. 2014;7(3):151-5.

22. Sanches BS, Martins GM, Lima K, Cota B, Moretzsohn LD, Ribeiro LT, et al. Brezilya'da klaritromisin ve florokinolonlara helicobacter pylori direncinin saptanması: ulusal bir anket gözlem çalışması. Dünya J Gastroenterol. 2016 Eylül;22(33):7587-94.

23. Georgopoulos SD, Ladas SD, Karatapanis S, Mentis A, Spiliadi C, Artikis V, et al. Omeprazol, amoksisilin ve klaritromisin ile üçlü helikobakter pilori eradikasyon tedavisinin tedavi sonucunu etkileyebilecek faktörler. Dig Dis Sci. 2000 Ocak;45(1):63-7.

24. Sugimoto M, Hideo Y, Andoh A. Hemodiyaliz alan hastalarda beslenme durumu ve Helicobacter pylori enfeksiyonu. Dünya J Gastroenterol. 2018 Nisan;24(15):1591-600.

25. Vaira D, Perna F. Hızlı üreaz testi, Helicobacter pylori eradikasyon tedavisinin başarısını değerlendirmede ne kadar faydalıdır? Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007 Kasım;4(11):600-1.

26. Al-Mueilo SH. Hemodiyaliz hastalarında gastroduodenal lezyonlar ve Helicobacter pylori enfeksiyonu. Suudi Med J. 2004 Ağu;25(8):1010-4.

27. Milito G, Taccone-Gallucci M, Brancaleone C, Nardi F, Filingeri V, Cesca D, et al. Renal transplantasyon bekleyen hemodiyaliz hastalarında üst gastrointestinal sistemin değerlendirilmesi. Ben J Gastroenterol. 1983 Haziran;78(6):328-31.

28. Ardalan MR, Etemadi J, Somi MH, Ghafari A, Ghojazadeh M. Mikofenolat mofetil döneminde renal transplantasyondan sonraki ilk ay boyunca üst gastrointestinal kanama. Nakil İşlemi 2009;41:2845-7.

29. Dianne B, McKay EL, Milford NE, Tolkoff R. Böbrek yetmezliği olan hastanın yönetimi. 6. baskı Philadelphia: Saunders; 2000.

30. Bunchorntavakul C, Atsawarungruangkit A. Böbrek nakli adaylarında asemptomatik gastroduodenal lezyonların ve Helicobacter pylori enfeksiyonunun prevalansı. J Med Doç Thai. 2014 Kasım;97(Ek 11):S62-S68.

31. Sugimoto M, Yamaska ​​Y. Helicobacter pylori enfeksiyonu ve kronik böbrek yetmezliğinin gözden geçirilmesi. Apher Kadranı. 2011 Şubat;15(1):1-9.

Mariana E. Maioli1 Raquel FN Frange2 Cintia MC Grion2 Vinicius DA Delfino 2

1 Universidade Estadual de Londrina, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Brezilya.

2 Pontificia Universidade Católica, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Brasil.